梁冰 張摯 趙輝 李曉輝 王朝陽(yáng) 施鞏寧

主動(dòng)脈夾層是外科最為兇險(xiǎn)的疾病之一，系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層。本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變，任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。在我國(guó)高血壓動(dòng)脈硬化為主要病因。本病分為Stanford A型和B型。A型多采用主動(dòng)脈弓替換+支架“象鼻”術(shù)治療，B型多選用腔內(nèi)修復(fù)。2009年國(guó)內(nèi)王平凡報(bào)導(dǎo)將三分支覆膜支架應(yīng)用于A型夾層患者，早期結(jié)果令人滿意，可簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，減少深低溫停循環(huán)時(shí)間及減少輸血量，但隨著手術(shù)例數(shù)逐漸增多，其遠(yuǎn)端夾層形成作為嚴(yán)重并發(fā)癥不容忽視，提示該術(shù)式尚需進(jìn)一步完善及更多臨床驗(yàn)證。本院2011年3月-2012年9月間共收治3例該類患者，均采用覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，隨訪12～29個(gè)月，療效令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月-2012年9月本科室共收治主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)術(shù)后支架遠(yuǎn)端夾層患者3例，男2例，64歲、51歲，女1例，72歲，平均62歲；距上次手術(shù)時(shí)間分別為：37、21、19個(gè)月，平均25.7個(gè)月；男2例均以突發(fā)胸背痛為就診癥狀，女1例復(fù)查發(fā)現(xiàn)，3例破口均位于支架遠(yuǎn)端1 cm以內(nèi)，并向近端逆撕，真腔均嚴(yán)重受壓，直徑<1 cm；3例患者術(shù)前均經(jīng)CTA證實(shí)為三分支覆膜支架術(shù)后Stanford B型夾層（見圖1），其中2例左腎動(dòng)脈來(lái)自假腔，余腹腔一級(jí)分支均為真腔供血。3例患者均有高血壓病史，術(shù)后均規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制滿意。

1.2 手術(shù)方法 全組均選用氣管插管全麻，肝素化后經(jīng)左肱動(dòng)脈穿刺置入金標(biāo)豬尾導(dǎo)管于主動(dòng)脈根部造影，顯示：原A型夾層破口封堵良好，新發(fā)破口位于支架遠(yuǎn)端1 cm以內(nèi)，并向近端逆撕，支架遠(yuǎn)端真腔均嚴(yán)重受壓，直徑<1 cm。暴露左股總動(dòng)脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)豬尾導(dǎo)管進(jìn)入腹主動(dòng)脈后即將導(dǎo)絲退出豬尾頭端，以豬尾卷曲前行，于腹主動(dòng)脈起始部造影顯示順利進(jìn)入真腔，進(jìn)入支架后再次造影顯示進(jìn)入支架內(nèi)真腔，根據(jù)測(cè)量結(jié)果，選用國(guó)產(chǎn)覆膜支架，分別為：32～28 mm，34～30 mm，32～28 mm，長(zhǎng)度200 mm，與原支架重疊3～4節(jié)，收縮壓控制于110～120 mm Hg，定位釋放后再次造影顯示：夾層破口封堵良好，支架部位真腔打開50%以上，假腔未見顯影，無(wú)內(nèi)漏發(fā)生（見圖2）。

圖1 主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)術(shù)后升主動(dòng)脈及弓部夾層未見顯影，支架遠(yuǎn)端與血管走形不一致，遠(yuǎn)端見新發(fā)破口，并向近端逆撕，真腔嚴(yán)重受壓

圖2 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架部位假腔未見顯影，真腔打開

1.3 術(shù)后 術(shù)后48 h內(nèi)給予靜脈降壓藥物持續(xù)泵入，其后改為口服藥物治療，臥床休息48 h后下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

全組隨訪至2013年9月，隨訪12～29個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA顯示：真腔成形良好，支架部位假腔未見顯影，2例遠(yuǎn)端假腔未見顯影，1例遠(yuǎn)端假腔內(nèi)少量血流；術(shù)后12個(gè)月復(fù)查CTA顯示：真腔完全打開，余較3個(gè)月時(shí)無(wú)明顯變化；最長(zhǎng)隨訪29個(gè)月，恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)胸痛癥狀。

3 討論

我國(guó)急、慢性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他類型的主動(dòng)脈疾病，其中Stanford A 型主動(dòng)脈夾層約占主動(dòng)脈疾病的60%～70%，主要病因?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓而未得到有效控制。此外， 主動(dòng)脈壁自身結(jié)構(gòu)存在缺陷如馬凡綜合征患者， 也易患此病。A型主動(dòng)脈夾層因保守治療有極高的死亡率而多需外科手術(shù)。長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)A型主動(dòng)脈夾層弓部的處理一直是主動(dòng)脈外科研究的重要問(wèn)題。因弓部手術(shù)涉及眾多重要血管、操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、易出血， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高， 手術(shù)死亡率約5%～26%[1-2]。升主動(dòng)脈及全弓替換加支架“象鼻”手術(shù)目前已成為治療該病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但因?qū)β樽砗腕w外循環(huán)的管理和術(shù)者均有較高的要求，目前國(guó)內(nèi)能開展此項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)院并不多。

2009年國(guó)內(nèi)王平凡報(bào)導(dǎo)應(yīng)用主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)術(shù)治療A型主動(dòng)脈夾層，術(shù)中將三分支覆膜支架應(yīng)用于主動(dòng)脈弓腔內(nèi)修復(fù)，替代原有的主動(dòng)脈弓帶分支人工血管替換，結(jié)果顯示在手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、停循環(huán)或選擇性腦灌注時(shí)間及輸血量等指標(biāo)中均優(yōu)于后者，近中期隨訪結(jié)果令人滿意。由于國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)幾個(gè)中心采用該項(xiàng)技術(shù)，且缺乏遠(yuǎn)期隨訪證據(jù)，因此能否完全替代主動(dòng)脈弓替換+支架“象鼻”術(shù)仍存在較大爭(zhēng)議。

近年來(lái)對(duì)于主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)術(shù)治療A型主動(dòng)脈夾層的術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是夾層復(fù)發(fā)鮮有報(bào)道，主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的目的在于通過(guò)封堵近端破口，從而降低胸主動(dòng)脈假腔的壓力，使得假腔血栓形成，主動(dòng)脈血管得以重建。然而研究顯示：約50%～80%的患者其遠(yuǎn)端胸腹段主動(dòng)脈無(wú)法重建。分析本院收治的這3例患者均存在相同問(wèn)題：（1）降主動(dòng)脈不同程度迂曲，造成支架遠(yuǎn)端對(duì)血管內(nèi)膜造成一定的機(jī)械刺激；（2）覆膜支架遠(yuǎn)端均受到夾層假腔的壓迫而導(dǎo)致真腔狹窄，而支架過(guò)短導(dǎo)致遠(yuǎn)端真腔無(wú)法打開；（3）因個(gè)體解剖差異，弓部三分支血管與分支支架貼合欠佳。其中前兩者可能為造成遠(yuǎn)端夾層的病因，首先主動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲會(huì)造成支架遠(yuǎn)端形態(tài)不理想，損傷內(nèi)膜，真腔狹窄造成局部血流流速增快，主動(dòng)脈內(nèi)膜受力不均勻，造成內(nèi)膜片剝離，從而形成夾層，對(duì)于此類患者，筆者均采用再次腔內(nèi)治療的方式，均取得了良好的近中期效果，提示主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)術(shù)中延長(zhǎng)遠(yuǎn)端覆膜支架長(zhǎng)度或在遠(yuǎn)端追加裸支架或可有助于打開真腔、促進(jìn)假腔血栓形成，從而降低遠(yuǎn)端夾層發(fā)生率。但如植入支架過(guò)長(zhǎng)，則會(huì)增加截癱發(fā)生率，因此手術(shù)方法有待進(jìn)一步完善，例如分期手術(shù)：即一期行主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)術(shù)，二期行降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端支架植入打開真腔；或者一期行主動(dòng)脈弓雜交修復(fù)術(shù)聯(lián)合遠(yuǎn)端全程主動(dòng)脈裸支架植入。但目前遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步隨訪及前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究支持。

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