胡 南

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441000）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，約占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的5%～60%，其中伸直型占90%左右，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥。該損傷在兒童骨折中最具挑戰(zhàn)性。治療中應(yīng)牢記肱骨髁上骨折最主要的并發(fā)癥——血管損傷和肘內(nèi)翻，楊建平認(rèn)為GartlandⅢ型肱骨髁上骨折通過(guò)特殊的手法整復(fù)無(wú)需切開復(fù)位［1］。但GantlandⅢ型的肱骨髁上骨折本身屬于不穩(wěn)定骨折，可用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)。目前對(duì)于閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針與閉合復(fù)位外固定術(shù)的療效比較的文獻(xiàn)報(bào)道較少見，筆者于2008年1月至2012年12月用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)治療肱骨髁上骨折患兒34例及閉合復(fù)位外固定術(shù)治療肱骨髁上骨折患兒37例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合王亦璁《骨與關(guān)節(jié)損傷》［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合閉合復(fù)位適應(yīng)癥；（2）骨折為新鮮骨折，年齡及性別不限；（3）知情同意，愿意配合手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折為陳舊性骨折；（2）有嚴(yán)重心臟病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；（3）有骨結(jié)核、骨腫瘤等病理性骨折疾病者；（4）合并身體其他部位骨折。

1.2 臨床資料 選取襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院2008年1月至2012年12月肱骨髁上骨折住院患兒71例，受傷到整復(fù)時(shí)間1 h至10 d，再次復(fù)位8例，出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥者拆除外固定者3例。按Gantland分型［1］為Ⅲ型；合并橈神經(jīng)損傷3例，正中神經(jīng)損傷1例，血管損傷1例，開放性骨折1例。所有患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)組和閉合復(fù)位外固定術(shù)組。其中，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)組34例，男性23例，女性11例；年齡3歲10個(gè)月至10歲，平均6歲；病程 7～13 d，平均 9.2 d；尺偏型 20例，橈偏型 14例；左側(cè)16例，右側(cè)18例。閉合復(fù)位外固定術(shù)組37例，男性19例，女性18例；年齡1歲5個(gè)月至7歲，平均 4歲；病程 4～10 d，平均 6.8 d；尺偏型 26例，橈偏型11例；左側(cè)23例，右側(cè)14例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有閉合復(fù)位皆由同一術(shù)者完成。（1）閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)組。手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈全身麻醉下進(jìn)行。以尺偏型為例，患者仰臥位，患肢外展中立位置于木質(zhì)手術(shù)臺(tái)，C型臂置于木質(zhì)手術(shù)臺(tái)下，常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線機(jī)透視下了解骨折移位情況，術(shù)者握住前臂旋后位牽引，助手握住上臂近端對(duì)抗?fàn)恳⒈３稚媳坌D(zhuǎn)中立位，術(shù)者逐漸屈肘并牽引，先糾正重疊移位，再糾正旋轉(zhuǎn)與側(cè)方移位。牽引對(duì)抗中C型臂透視見骨折正側(cè)位達(dá)到解剖復(fù)位或遠(yuǎn)折端輕度橈偏。助手握住患肢于屈肘、前臂旋前、肩外展外旋位，觸及內(nèi)上髁及尺神經(jīng)，用左手拇指將尺神經(jīng)推向內(nèi)后方，選用直徑1.5 mm的克氏針，與肱骨縱軸成約40°從內(nèi)上髁偏前處進(jìn)針，接近對(duì)側(cè)皮質(zhì)時(shí)將遠(yuǎn)折端輕度外翻，有突破感即可，與助手一起握住骨折遠(yuǎn)端與近端一起運(yùn)動(dòng)至上臂旋轉(zhuǎn)中立位，觸及外上髁并在其偏后處進(jìn)針，與內(nèi)側(cè)克氏針在骨折近端交叉，C型臂透視見正側(cè)位位置均達(dá)到解剖復(fù)位或橈偏復(fù)位，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)均可，沒(méi)有明顯臺(tái)階感，尤其是尺骨鷹嘴可以進(jìn)入鷹嘴窩。克氏針彎曲90°后剪短留于皮內(nèi)并用長(zhǎng)臂石膏托外固定固定于屈肘70°、前臂輕度旋前位。前臂吊帶懸吊，4周去掉石膏，6周根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況拔出克氏針。（2）閉合復(fù)位外固定術(shù)組。助手握持上臂近段對(duì)抗?fàn)恳?，并保持在中立位，術(shù)者握持前臂旋后位牽引，開始半屈肘牽引，隨牽力增加逐漸伸直，先克服重疊移位，后矯正旋轉(zhuǎn)與側(cè)方移位。透視前后位對(duì)位滿意則術(shù)者一手持續(xù)牽引，另手4指放近折端前面，拇指放在尺骨鷹嘴后面，在加大牽引力同時(shí)，分別施加向前和向后的力量矯正斷端前后移位，并屈肘100°～120°，前臂充分旋前屈肘，透視復(fù)位滿意后長(zhǎng)臂后托固定。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］。優(yōu)：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在0°～5°。良：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在5°～10°?？桑簛G失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在10°～15°。差：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能大于15°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以（）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

納入71例肱骨髁上骨折患者，均進(jìn)入結(jié)果分析參照Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)組 34例結(jié)果優(yōu) 30例 （88.24%），良 3例（8.82%），可1例（2.94%）。閉合復(fù)位外固定術(shù)組37例結(jié)果優(yōu) 20例（54.05%），良 13例（35.14%），可 1例（2.70%），差 3例（8.11%）。隨訪時(shí)間 3～15個(gè)月，平均 5個(gè)月。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定組和閉合復(fù)位外固定組骨折均在6周內(nèi)愈合。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定組關(guān)節(jié)功能無(wú)限制，無(wú)明顯肘內(nèi)外翻畸形。閉合復(fù)位外固定組有3例出現(xiàn)攜帶角丟失20°以上，愈合后出現(xiàn)屈曲受限和過(guò)伸畸形；有1例出現(xiàn)尺偏，術(shù)后3個(gè)月逐漸出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。術(shù)后無(wú)尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)減退，無(wú)感染。

3 討 論

3.1 血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是最常見的并發(fā)癥 筆者通過(guò)臨床治療發(fā)現(xiàn)，在處理肱骨髁上骨折的時(shí)候應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）血管神經(jīng)損傷：檢查脈搏和甲床毛細(xì)血管充盈度，注意手指被動(dòng)伸直的牽拉痛。僅有橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失不能作為確診血管損傷的依據(jù)；雖然部分兒童初次就診時(shí)無(wú)法配合，但還是要仔細(xì)檢查有無(wú)神經(jīng)損傷。同時(shí)兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折較嚴(yán)重，對(duì)腫脹較甚者應(yīng)密切觀察傷肘皮溫及皮膚張力并及時(shí)處理，以免發(fā)生筋膜間室綜合征。（2）肘內(nèi)翻畸形：此為肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥，尺偏型發(fā)生率較高，主要是骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾和旋轉(zhuǎn)移位。（3）關(guān)節(jié)功能障礙：大多數(shù)患兒愈合后肘關(guān)節(jié)功能不受影響，或只有輕微屈伸受限。筆者觀察的閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定組有10例術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈伸角度可丟失30°，6～9個(gè)月后根據(jù)Flynn評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅有1例丟失12°，其余全部為優(yōu)良；閉合復(fù)位外固定術(shù)有3例復(fù)查時(shí)前傾角丟失20°以上且已愈合，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲受限及過(guò)伸畸形；有1例復(fù)查時(shí)出現(xiàn)尺偏畸形且已愈合，術(shù)后3個(gè)月開始出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。

3.2 閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的優(yōu)缺點(diǎn) （1）缺點(diǎn)：尺神經(jīng)損傷是穿針內(nèi)固定較嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)此筆者術(shù)中觸及內(nèi)上髁及尺神經(jīng)，用左手拇指將尺神經(jīng)推向內(nèi)后方再穿針，本組34例患兒術(shù)后隨訪中均未出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷、內(nèi)固定排斥及感染，針對(duì)國(guó)內(nèi)閉合穿針術(shù)后針尾端留于皮外易引發(fā)術(shù)后針尾紅腫甚至感染，筆者全部將針尾留于皮內(nèi)，本組病例術(shù)后無(wú)感染。（2）優(yōu)點(diǎn)：透視下復(fù)位，骨折可以最大限度解剖復(fù)位或輕度橈偏，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定并在骨折近端交叉，固定穩(wěn)定且避免了骨折的再次移位。既避免了切開復(fù)位對(duì)軟組織的損傷以及術(shù)后疤痕的殘留，對(duì)兒童的生理及心理傷害更??；又避免了閉合復(fù)位外固定術(shù)后的骨折再移位，目前多認(rèn)為肘內(nèi)翻是骨折畸形愈合的結(jié)果，而非生長(zhǎng)不平衡所致，而閉合復(fù)位外固定最大缺點(diǎn)就是外固定并不牢靠，尤其是GartlandⅢ型骨折屬于不穩(wěn)定骨折，易發(fā)生骨折再移位導(dǎo)致畸形愈合，從而發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，本組48例閉合復(fù)位外固定術(shù)中有8例發(fā)生了術(shù)后再移位，而閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)恰恰避免了術(shù)后的骨折再移位，從而大大減小了肘內(nèi)翻的發(fā)生幾率；因Ⅲ型骨折中90%屬于伸直型，閉合復(fù)位外固定術(shù)中必須要極度屈曲位固定才能穩(wěn)定住骨折斷端，但這樣又好發(fā)骨筋膜室綜合癥，本組閉合復(fù)位外固定術(shù)中有3例發(fā)生骨筋膜室綜合癥，幸好處理及時(shí)拆除了外固定，避免了前臂Volkmann攣縮導(dǎo)致的終生殘疾。

綜上所述，GartlandⅢ型肱骨髁上骨折屬于不穩(wěn)定骨折，閉合復(fù)位外固定術(shù)用于復(fù)位后穩(wěn)定的肱骨髁上骨折，閉合復(fù)位外固定術(shù)的患者常規(guī)門診治療，不住院，費(fèi)用低，在某些方面更有優(yōu)勢(shì)。而閉合穿針則是肱骨髁上骨折閉合復(fù)位外固定術(shù)失敗后，常采用的治療方式。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)既避免了單純手法復(fù)位石膏托外固定或小夾板外固定的固定力量不夠?qū)е略俅我莆唬直苊饬饲虚_復(fù)位對(duì)肘關(guān)節(jié)造成較大的損傷，相對(duì)于切開復(fù)位費(fèi)用小，住院周期短，功能恢復(fù)滿意，術(shù)后幾乎不留疤痕，易被患者家屬接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社2002：4.

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