黃鈺華

（廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院，廣東 廣州 511442）

胎頭旋轉(zhuǎn)法治療枕后位難產(chǎn)26例分析

黃鈺華

（廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院，廣東 廣州 511442）

目的 探討胎頭旋轉(zhuǎn)法治療枕后位難產(chǎn)的療效。方法 選擇2010年1月至2013年5月，枕后位難產(chǎn)的產(chǎn)婦26例，待宮口擴(kuò)張時(shí)機(jī)和宮縮良好時(shí)，行胎頭旋轉(zhuǎn)法。結(jié)果 17例成功轉(zhuǎn)位順利分娩，成功率65.38%，剖宮產(chǎn)9例，包括個(gè)人放棄2例，出現(xiàn)手術(shù)指征7例。結(jié)論 胎頭旋轉(zhuǎn)法可糾正胎頭方位，使胎兒以最小徑線娩出骨盆，是更安全有效的助產(chǎn)方式。

胎頭旋轉(zhuǎn)法；枕后位；難產(chǎn)

在分娩中常遇到難產(chǎn)的情況，引起難產(chǎn)的原因很多，包括母體方面和胎兒方面，但在分娩前只能通過(guò)B超測(cè)量骨盆橫徑和胎兒頭顱各徑線，評(píng)估胎兒體質(zhì)量，不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)產(chǎn)程、產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒與母體配合度等多種因素，所以對(duì)枕后位難產(chǎn)等現(xiàn)象只能在試產(chǎn)出現(xiàn)時(shí)才能診斷，臨床時(shí)如果出現(xiàn)此類難產(chǎn)而不能及時(shí)、準(zhǔn)確處理，輕則導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫、母體產(chǎn)后出血，重則影響母嬰生命。本文旨在研究胎兒方面的枕后位引起難產(chǎn)的解決方法。枕后位形成原因復(fù)雜，臨床時(shí)多造成難產(chǎn)，是剖宮產(chǎn)高發(fā)的原因之一。近年，筆者總結(jié)自然分娩的產(chǎn)婦中，手法糾正枕位異常產(chǎn)婦的分娩過(guò)程，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年5月，枕后位難產(chǎn)的產(chǎn)婦26例，年齡21～37歲，平均（29.3±1.6）歲；孕周36～42周，平均（38.2±1.1）周。包括初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；均B超檢查，均為枕后位，預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量在2500～4000 g，骨盆正常適合自然分娩，胎心、胎動(dòng)正常。頭盆評(píng)分在7～9分，平均（7.3±0.6）分，頭位分娩評(píng)在9～14分，平均（12.3±1.7）分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]，為骨盆徑大小、胎兒體質(zhì)量評(píng)估、胎方位、產(chǎn)力等的綜合評(píng)分。

1.2 手法旋轉(zhuǎn)治療法指征

枕后位（內(nèi)診或B超確定），胎膜已破，頭盆對(duì)稱，頭盆評(píng)分在7分以上；宮口開大在5～8 cm以上，胎頭無(wú)產(chǎn)瘤，胎頭露出部分在-1～+2之間；胎頭顱骨無(wú)嚴(yán)重重疊；未發(fā)生胎兒窘迫；產(chǎn)程阻滯；婦科內(nèi)檢確定胎頭持續(xù)后位異常；加用催產(chǎn)素和改變母體的體位仍無(wú)進(jìn)展。

1.3 方法

外陰常規(guī)消毒，胎膜已破，宮縮正常，當(dāng)宮口開至4 cm（三指）以上，胎頭部位接近坐骨棘下時(shí)，進(jìn)行胎頭旋轉(zhuǎn)手法操作。如產(chǎn)力不夠，即宮縮欠佳，先加用適量催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，待宮口和宮縮、胎頭部位等達(dá)到操作標(biāo)準(zhǔn)再進(jìn)行該法。手法操作要點(diǎn)：宮縮間歇期進(jìn)行，醫(yī)師用右手食中兩指探入陰道后分開成50°夾角，分別在胎頭枕后顱骨部位緊貼，勿按壓囟門。如果胎兒原為左枕后位，進(jìn)行逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)角度根據(jù)原胎兒體位調(diào)整，約在90°，直至調(diào)整為左枕前位[2]；如果胎兒原為右枕后，則相同方法操作，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，調(diào)整為右枕前位。調(diào)整好體位后，醫(yī)師將左手置于產(chǎn)婦腹壁胎背部，以掌推力推動(dòng)助其身體逐漸旋轉(zhuǎn)。操作過(guò)程中，注意手法輕柔，可通過(guò)多次旋轉(zhuǎn)完成，切忌急于求成。在宮縮間歇期操作，相對(duì)阻力較小。當(dāng)完成第1次旋轉(zhuǎn)后，等待10次左右宮縮或20 min左右，常規(guī)消毒，做陰道內(nèi)檢，確定胎位方向，如果轉(zhuǎn)位成為枕前位是成功標(biāo)志；如果手法操作第一次不成功，在宮縮間歇期進(jìn)行第2次操作，方法同第1次，同樣進(jìn)行內(nèi)檢確定是否成功。2次以內(nèi)旋轉(zhuǎn)成功，可以考慮陰道自然分娩，不成功，考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。在操作中，囑產(chǎn)婦抬高臀部防止胎兒臍帶脫落，嚴(yán)密觀察是否發(fā)生胎兒窘迫和宮縮不良，正常陰道分娩的宮縮應(yīng)持續(xù)40～50秒/次，宮縮頻率為1～2 min。

2 結(jié) 果

本組共有26例產(chǎn)婦，第1次手法操作成功自然分娩11例，第2次操作成功后自然分娩6例，包括陰道助產(chǎn)3例；成功率為65.38%（17/26）；2例產(chǎn)婦自愿放棄行剖宮產(chǎn)，2例經(jīng)2次手法操作后，仍旋轉(zhuǎn)困難無(wú)法達(dá)到自然分娩標(biāo)準(zhǔn)行剖宮產(chǎn)，3例胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，2例胎頭銜接不良，出現(xiàn)手術(shù)指征行剖宮產(chǎn)。

3 討 論

引起難產(chǎn)的因素很多，以骨盆異常、胎兒過(guò)大、產(chǎn)力不足、胎頭位置等多見。前二者在產(chǎn)前檢查中可以預(yù)測(cè)，如條件異常不適合自然分娩，可以提前處理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)力和胎頭位置屬可變因素，即可通過(guò)調(diào)整達(dá)到符合生產(chǎn)條件。產(chǎn)力即宮縮無(wú)力，與產(chǎn)婦體質(zhì)、精神狀態(tài)、活躍期延長(zhǎng)有關(guān)，如果宮縮無(wú)力，為產(chǎn)程延長(zhǎng)體力消耗太過(guò)所致，可適當(dāng)補(bǔ)充巧克力等提高體力，如果是單純的子宮收縮乏力，必要時(shí)可通過(guò)靜點(diǎn)縮宮素改善。本研究主要討論胎頭位置中，枕后位難產(chǎn)的處理方法。枕后位胎位傾斜度與骨盆入口的最大徑線方向不一致，引起頭盆不適應(yīng)為臨床增加阻力，甚至引發(fā)繼發(fā)宮縮乏力，造成難產(chǎn)。

枕后位是臨床多見的頭位難產(chǎn)，此時(shí)胎頭未達(dá)到俯曲標(biāo)準(zhǔn)，處于俯曲不良或略仰伸狀態(tài)，胎頭與骨盆最大徑線方向不一致，即出現(xiàn)頭盆不稱，容易造成胎頭嵌頓，在胎頭旋轉(zhuǎn)過(guò)程中，下降困難程度增加l～2個(gè)等級(jí)，如處理不及時(shí)，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，對(duì)胎兒說(shuō)，易造成胎兒宮內(nèi)缺氧窘迫，嚴(yán)重者甚至新生兒室息或死亡，對(duì)母親說(shuō)，容易引起大出血等，嚴(yán)重者對(duì)生命有威脅。因?yàn)楣桥璨豢勺?，但胎頭方位可變，所以要通過(guò)改變可變因素，進(jìn)行手法操作及時(shí)處理，克服障礙順利分娩。胎頭的各方位徑線長(zhǎng)度不等，旋轉(zhuǎn)其達(dá)到最小程度，即枕額徑改變?yōu)檎硐虑柏稄?，改變?nèi)肱鑿骄€，為自然分娩創(chuàng)造條件。

枕后位難產(chǎn)又稱為頭盆不稱，臨產(chǎn)時(shí)刻先進(jìn)行試產(chǎn)。即宮縮良好時(shí)，隨著胎頭下降，胎頭自然由枕后位旋轉(zhuǎn)成枕前位。試產(chǎn)過(guò)程最重要的是保持較好的產(chǎn)力，維持宮口擴(kuò)張和胎頭轉(zhuǎn)位，如果產(chǎn)力不足，很容易出現(xiàn)產(chǎn)程停滯，宮口在擴(kuò)張到3～5 cm時(shí)不再繼續(xù)擴(kuò)張，此時(shí)需要人工破膜，而有些產(chǎn)婦雖然破膜，但仍產(chǎn)力欠佳，內(nèi)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頭盆不稱，使用催產(chǎn)素仍無(wú)法緩解，甚至出現(xiàn)宮頸水腫[3]，應(yīng)積極處理，注射安定，消除水腫促擴(kuò)張。如上述操作仍不能將胎頭旋轉(zhuǎn)為適合分娩的枕前位，進(jìn)行胎頭旋轉(zhuǎn)法。旋轉(zhuǎn)胎方位時(shí)，首先要宮口開放至3～5 cm，很多資料表明，在此前，胎兒有自然旋轉(zhuǎn)成功的可能。操作時(shí)在宮縮間歇期將兩指伸入宮內(nèi)，觸到胎頭后，手握扶在枕骨位置進(jìn)行胎頭旋轉(zhuǎn)，切忌觸摸和按壓囟門，左手在產(chǎn)婦腹壁配合推動(dòng)胎兒背部助其旋轉(zhuǎn)，待胎頭旋至正常方位后下降至產(chǎn)道，行自然分娩或陰道助產(chǎn)。胎兒較大容易旋轉(zhuǎn)失敗，剖宮產(chǎn)概率大，所以在此前的B超或彩超檢查時(shí)，對(duì)胎兒的體質(zhì)量、胎頭各徑線的評(píng)估很重要。

枕后位難產(chǎn)原因復(fù)雜，與胎兒、產(chǎn)力、分娩等因素均有關(guān)系，所以試產(chǎn)后可初步判斷是否成為難產(chǎn)，因胎兒處于羊水池中，活動(dòng)度較大，胎兒姿勢(shì)很容易發(fā)生變動(dòng)，所以在第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察，雖然臨產(chǎn)第一產(chǎn)程胎頭取枕后位入盆，不能作為最后診斷，在試產(chǎn)中，觀察胎兒體位變化，宮縮狀態(tài)等，如不能成功轉(zhuǎn)成枕前位，宮縮欠佳，再進(jìn)行預(yù)見性分析，是進(jìn)行手法處理或手術(shù)的重要參考[4]。

在產(chǎn)程活躍期早期，如果出現(xiàn)產(chǎn)程延緩，要進(jìn)行腹部檢查，如果母體腹前部被胎體占據(jù)較被胎背占據(jù)的部分大，宮頸擴(kuò)張慢，產(chǎn)婦屏氣用力過(guò)早，則胎頭異?？赡艽?，當(dāng)宮頸擴(kuò)張3 cm后，配合陰道內(nèi)檢，如果檢查觸摸到胎兒的顱頂在60%以上范圍，可辨別矢狀縫走形方向，前后囟門的位置，當(dāng)矢狀縫處于左斜徑，前囟處于10、11點(diǎn)之間，可確診為枕左后位；如果矢狀縫處于右斜徑，前囟處于1、2點(diǎn)之間，可確診為枕右后位；如果矢狀縫處于前后徑，后囟位于骶骨方向，可確診為正枕后位[5]。進(jìn)行手法操作的最佳時(shí)機(jī)是宮口開大4 cm以上，過(guò)早操作不易正確銜接，過(guò)遲產(chǎn)程延長(zhǎng)增加產(chǎn)后出血概率。操作期間觀察胎心變化，一旦胎心低于100次/分[6]，停止操作采用陰道助娩或剖宮產(chǎn)。本次涉及的產(chǎn)婦，經(jīng)手法操作后，有65.38%順利分娩，但仍有2例操作成功后產(chǎn)程未如期進(jìn)行，發(fā)生銜接不良，另外2例因不能承受痛苦自愿放棄自然分娩，3例出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫改剖宮產(chǎn)。因此，胎頭旋轉(zhuǎn)法是枕后位難產(chǎn)在試產(chǎn)后，仍不能成功轉(zhuǎn)位和出現(xiàn)手術(shù)指征間期，比較可行的助產(chǎn)方式，有效、安全，值得推廣。

[1] 劉玉紅.徒手旋轉(zhuǎn)持續(xù)性枕橫位枕后位80例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(4):915-916.

[2] 單紅梅.徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)治療枕橫位和枕后位難產(chǎn)的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(35):212-213.

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[4] 黃麗文.胎頭旋轉(zhuǎn)法治療枕后位難產(chǎn)36例分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(2):213-214.

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1671-8194（2014）18-0143-02