潘宗旺

（建平縣醫(yī)院骨外科，遼寧 建平 122400）

淺析兒童骨折的特點(diǎn)和治療原則

潘宗旺

（建平縣醫(yī)院骨外科，遼寧 建平 122400）

目的分析兒童骨折的特點(diǎn)和治療原則，以期提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)兒童骨折的認(rèn)識(shí)。方法筆者結(jié)合文獻(xiàn)從兒童骨折的特點(diǎn)、治療原則及并發(fā)癥等方面加以闡述。結(jié)果兒童骨折及其治療原則與成人有很多不同之處。結(jié)論兒童骨折和成人骨折的治療顯著不同。對(duì)所有兒童長(zhǎng)管骨干骨折都可以而且都必須用閉合復(fù)位法治療。不論閉合復(fù)位或切開復(fù)位，手法一定要輕柔，不能再加重骨骺的損傷和干擾血液供應(yīng)。

兒童骨折；特點(diǎn)；治療原則；閉合復(fù)位；內(nèi)固定術(shù)

兒童時(shí)期是人一生中生長(zhǎng)發(fā)育最旺盛最活躍的階段，其骨骼系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育從組織解剖、力學(xué)性能、損傷及愈合特點(diǎn)與成年人比有明顯的區(qū)別[1]。兒童骨骼在機(jī)構(gòu)上和功能上與成人骨骼不同，它們正在生長(zhǎng)，尚未定形，又有專司骨骼生長(zhǎng)的特殊機(jī)構(gòu)-骨骺，因此兒童骨折及其治療原則與成人有很多不同之處。本文擬從兒童骨折的特點(diǎn)和治療原則加以闡述，以期提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)兒童骨折的認(rèn)識(shí)。

1 兒童骨折的特點(diǎn)

1.1 長(zhǎng)骨骨折

兒童的長(zhǎng)骨干成骨和塑形能力均強(qiáng)。長(zhǎng)骨干骨折有以下特點(diǎn)：①骨外膜較堅(jiān)韌，不易破裂，青枝骨折（骨膜下骨折）和不完全骨折較為常見。②兒童骨干的血液供應(yīng)豐富，骨折愈合較成人快。年齡越小，速度越快，至成人則穩(wěn)定于一定水平。③兒童長(zhǎng)骨干骨折極少不愈合，除非切開復(fù)位和感染。④兒童骨干的塑形能力很強(qiáng)。年齡越輕，塑形能力越強(qiáng)，且某些畸形可在生長(zhǎng)中逐步自行矯正。嬰兒的股骨干和肱骨干骨折不論對(duì)線對(duì)位如何，很快能自行矯正；但在接近成年的青少年，將成終生畸形。⑤兒童對(duì)成角畸形的自發(fā)矯形力最強(qiáng)，但有一定規(guī)律。成角畸形與臨近關(guān)節(jié)的活動(dòng)方向相同時(shí)，如膝、肘、腕附近的向關(guān)節(jié)伸屈面的成角畸形，可自行矯正。越近關(guān)節(jié)，角度越小，越能矯正；年齡越小，矯正越快越完善。但與關(guān)節(jié)方向垂直的成角畸形，例如肱骨髁上骨折的肘內(nèi)翻畸形，則不能自行矯正。骨折對(duì)位不佳，甚至斷端失去接觸者，也能在生長(zhǎng)過程中逐漸塑形，形如正常的骨干?？s短在1.5 cm以內(nèi)者，年幼兒童可逐漸增長(zhǎng)，但所需時(shí)間較長(zhǎng)。旋轉(zhuǎn)畸形，不論程度如何，年齡大小，都不能自行矯正。⑥兒童骨折并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬和強(qiáng)直的機(jī)會(huì)極少，除非屢施暴力，強(qiáng)予扳扭，多次手法復(fù)位，才有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2 骨骺損傷

骨骺及軟骨板損傷是兒童期常見的骨骼創(chuàng)傷，損傷約占兒童骨折的1/5。醫(yī)師對(duì)兒童骨折特別是骨骺的骨折缺乏認(rèn)識(shí)，延誤治療或采取了不正確的治療是造成兒童骨折骨不連、畸形等并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[2]。它有下列特點(diǎn)：①常易漏診、誤診、得不到及時(shí)正確的治療，影響骨骺的發(fā)育生長(zhǎng)，形成晚期畸形。②骨折暴力可以同時(shí)損傷骨骺，即使正確復(fù)位，也可影響骨骺的發(fā)育生長(zhǎng)，形成晚期畸形。屢次粗暴的閉合復(fù)位，切開復(fù)位并發(fā)感染等，也都可影響骨骺的發(fā)育生長(zhǎng)。③骨骺大部由軟骨組成，無骨外膜，血液供應(yīng)很差，復(fù)位不佳或?qū)硬痪o者容易發(fā)生不愈合，也同樣影響骨的發(fā)育和生長(zhǎng)，形成晚期畸形。④有的骨骺在關(guān)節(jié)內(nèi)，復(fù)位不佳而成畸形愈合者，非但將發(fā)生晚期畸形，而且將發(fā)生晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。⑤所謂晚期畸形是該處骨骺因損傷而停止生長(zhǎng)所發(fā)生的畸形，一般在傷后幾個(gè)月，甚至1年后才能察覺，并將繼續(xù)發(fā)展，直至成年。成年前作截骨矯形者，畸形仍可復(fù)發(fā)。因此，對(duì)每個(gè)骨骺損傷的兒童，必須最少隨診3年。⑥骨骺損傷分類法對(duì)了解骨骺損傷及其治療很有幫助。第一類稱骨骺分離，并無骨折；第二類稱骨骺骨折與分離，帶有一小片干骺部骨片；第三類稱骨骺部分骨折，骨折線與骨干縱軸平行；第四類為骨骺與干骺部骨折，骨折線通過骺板；第五類為骺板擠壓傷。第一、二類大多可用閉合復(fù)位法治療；第三、四類常需切開復(fù)位與內(nèi)固定，使碎段正確復(fù)位、牢固固定；而對(duì)第五類的骨骺損傷，手術(shù)既無必要，又無助益。⑦作切開撫慰你與內(nèi)固定術(shù)時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織剝離必須減至最低程度，內(nèi)固定針只需較細(xì)的克氏針，但復(fù)位必須正確，固定必須牢固。

2 并發(fā)癥及治療原則

2.1 并發(fā)癥

兒童體積小，總血容量也少，每千克體質(zhì)量約有75 mg血液。一個(gè)20 kg體質(zhì)量的兒童，總血容量為1500 mL；如果失血達(dá)500 mL，就是極為嚴(yán)重的問題了。切開復(fù)位和開放性骨折后發(fā)生骨髓炎者，在兒童比成人的發(fā)生率高，并有損傷骨骺的可能。前已述及，兒童的骨骺損傷將干擾骨的生長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，兒童股骨頸骨折骨折無明顯移位者應(yīng)首選保守治療；對(duì)骨折明顯移位者可采用手術(shù)治療，早期切開減壓、解剖復(fù)位并予內(nèi)固定（空心螺釘、角鋼板）或外固定支架治療，能夠有效降低骨折并發(fā)癥（骺板早閉、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、骨不連）的發(fā)生，提高骨折治愈率。陳舊性兒童股骨頸骨折遠(yuǎn)期多有骨骺早閉、骨不連、頭吸收及股體明顯短縮等并發(fā)癥，矯治也較困難，通過股骨頭大轉(zhuǎn)子上端截骨雖能糾正負(fù)重力線，但跛行不能消失，遠(yuǎn)期還會(huì)產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)病。

2.2 治療原則

基于上述特點(diǎn)，兒童骨折和成人骨折的治療顯著不同。對(duì)所有兒童長(zhǎng)管骨干骨折都可以而且都必須用閉合復(fù)位法治療。由于兒童骨膜、骨骺的塑性力很強(qiáng)，復(fù)位要求不如成人高，又因骨膜的成骨力很強(qiáng)，骨折愈合快，發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的機(jī)會(huì)少，因此固定的方法可以用石膏繃帶，也可以用小夾板。但在治療中必須注意避免缺血性攣縮等并發(fā)癥。總的來說，兒童長(zhǎng)管骨干骨折幾乎都不需要手術(shù)治療。僅在骨折端擠壓血管、神經(jīng)，經(jīng)手法復(fù)位或牽引治療仍未能解決時(shí)，方有切開復(fù)位的指征。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免用金屬內(nèi)固定物，但有時(shí)可利用絲線或腸線作縫合，保持復(fù)位后的正確位置。

與此相反，兒童長(zhǎng)骨端部的某些骨折和骨骺分離，要慎重考慮，并及時(shí)行內(nèi)固定術(shù)，例如兒童股骨頸骨折、肱骨外髁骨骺分離等。因?yàn)閮和L(zhǎng)骨的兩端都有骨骺，要求使骨折到達(dá)解剖復(fù)位，骨折面要緊密接觸，固定也要可靠，希望血液供應(yīng)能迅速長(zhǎng)入游離的骨折塊，使骨折迅速愈合，不影響骨骺的生長(zhǎng)。因此，如果閉合復(fù)位和外固定法能夠維持解剖復(fù)位，例如撓骨下端和脛骨下端的骨骺分離，就應(yīng)該爭(zhēng)取用閉合復(fù)位外固定治療。如果不能，則應(yīng)爭(zhēng)取閉合復(fù)位與經(jīng)皮插入不銹鋼細(xì)針內(nèi)固定。如果再不能，則作切開復(fù)位和內(nèi)固定術(shù)，主要也是用不銹鋼細(xì)針內(nèi)固定。有文獻(xiàn)[4]探討兒童下肢開放骨折早期手術(shù)方法，認(rèn)為在清創(chuàng)的同時(shí)行骨折固定，這樣不僅可維持骨折穩(wěn)定，避免骨折斷端對(duì)軟組織和神經(jīng)血管的二次損傷，而且也為軟組織修復(fù)提供了有利條件，便于患肢早期活動(dòng)和護(hù)理，可有效避免關(guān)節(jié)僵直和因石膏夾板外固定所致的軟組織受壓壞死的發(fā)生。股骨干骨折是兒童下肢常見創(chuàng)傷，占全部?jī)和钦叟c骨骺損傷的2%，有文獻(xiàn)[5]采用鄭氏手法整復(fù)、小夾板外固定、牽引、中藥內(nèi)服外治及功能鍛煉取得了較好的治療效果。

總之，兒童骨折不論閉合復(fù)位或切開復(fù)位，手法一定要輕柔，不能再加重骨骺的損傷和干擾血液供應(yīng)。

[1] 范益平.兒童骨折的特點(diǎn)與護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2007,5(3B):40.

[2] 李世凱.兒童長(zhǎng)骨骨骺損傷的X線診斷[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué),2009, 22(5):609.

[3] 丁盛,王松克,林立,等.兒童股骨頸骨折48例臨床分析[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(12):231.

[4] 王延斌,孫小平.兒童下肢開放骨折損傷特點(diǎn)及早期手術(shù)方法探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(5):27.

[5] 樂勁濤,王英,彭玉蘭,等.非手術(shù)治療兒童閉合性股骨干骨折治療規(guī)范的臨床研究[J].中醫(yī)正骨,2010,22(12):115.

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1671-8194（2014）10-0251-02