尚艷紅 孫秀麗

（河南省濮陽市婦幼保健院，河南 濮陽 457000）

局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠23例臨床分析

尚艷紅 孫秀麗

（河南省濮陽市婦幼保健院，河南 濮陽 457000）

目的觀察分析局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效。方法選取2009年1月至2012年5月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者。采取局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)。結(jié)果23例患者1次手術(shù)治療成功并且沒有中轉(zhuǎn)開腹的病例。平均的手術(shù)出血量為（35±12）mL，手術(shù)時間為（24±7）min?；颊呤中g(shù)后3 d的β-HCG含量下降幅度在85.4%，手術(shù)后血常規(guī)中β-HCG含量恢復(fù)正常天數(shù)為11 d，術(shù)后月經(jīng)來潮時間分別在32～57 d。手術(shù)后患者沒有發(fā)生月經(jīng)淋漓，切口感染等術(shù)后并發(fā)癥?；颊咦≡禾鞌?shù)在4～8 d。結(jié)論采用局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)能夠成功治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。患者術(shù)后恢復(fù)較好。

局部注射；甲氨蝶呤；宮腔鏡電切術(shù)；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于一種異位妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具體是指剖宮產(chǎn)婦女再次妊娠，胚胎著床的位置在患者子宮的下端，孕囊在產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)的瘢痕處。由于孕囊周圍被子宮肌層以及瘢痕部位的纖維組織保衛(wèi)，導(dǎo)致宮腔和輸卵管出現(xiàn)阻塞。由于近年來剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率也在逐步提高。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的危險性大，隨著孕周的增加，胚胎若瘢痕處破裂后，會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血，甚至需要進(jìn)行子宮切除以及婦女的死亡。臨床上對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有出現(xiàn)漏診和誤診的情況，并且若患者得不到合理的治療可能會喪失生育能力。本文主要是探討局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2012年5月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者共23例?；颊吣挲g在23～38歲，患者平均年齡在（28.3±3.5）歲，孕次在2～6次。確診妊娠的時間在36～82 d，平均為（48±11）d。入選患者均為二次妊娠且均以剖宮產(chǎn)方式分娩。入選患者距離上次剖宮產(chǎn)時間在7個月～14年。患者在確診前進(jìn)行超聲檢查，超聲檢查結(jié)果顯示有胎心搏動。患者在接受治療前，其血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的含量在560～57000 U/L。所有患者均為自然受孕，排除有人工受孕。入選標(biāo)準(zhǔn)是：患者的生命體征平穩(wěn)，無重度貧血或休克癥狀；超聲檢查結(jié)果顯示患者體內(nèi)的妊娠囊有向?qū)m腔方向生長的趨勢，并且可以觀察到患者膀胱以及妊娠囊之間的子宮肌層較??；入選患者的排除標(biāo)準(zhǔn)是：高血壓，冠狀動脈性疾?。恍呐K病，肺心??；無宮腔鏡手術(shù)的禁忌證。

患者的臨床癥狀表現(xiàn)為：停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血有17例，其中15例為少量的出血，2例患者的出血量與月經(jīng)量接近；另外6例患者沒有出現(xiàn)有不規(guī)則陰道流血。

1.2 治療方法

入選患者在手術(shù)前均需要進(jìn)行血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血功能四項檢查，肝腎功能檢查，心電圖和胸片檢查?；颊卟扇〗厥唬贐超的引導(dǎo)下，采用9號的腰穿刺針在患者陰道的前穹隆處直接插入患者孕囊部位。穿刺針插入孕囊后，通過注射器向孕囊注入50 mg的甲氨蝶呤。沒隔1 d給藥1次，3次為1個治療療程。患者同時還需要口服米非司酮配合治療，每次口服米非司酮50 mg，每天服藥2次，連續(xù)服藥3 d。每隔3 d需要檢查患者血液中β-HCG含量。待患者血液中的β-HCG含量下降到1000 U/L后進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)。宮腔鏡由奧林巴斯公司生產(chǎn)提供，雙極電切鏡，功率80～100 W，凝固電鏡的功率在30～60 W?；颊咝枰冗M(jìn)行宮腔鏡檢查，采用丙泊酚靜脈麻醉后用生理鹽水進(jìn)行膨?qū)m。膨?qū)m的壓力維持在100 mm Hg。然后用宮頸擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)宮，直到宮頸擴(kuò)張到10號，然后置入宮腔鏡。宮腔鏡進(jìn)入孕囊后需要先對宮腔形態(tài)，異位妊娠部位周邊情況。首先用電極輕輕將異位妊娠病灶處剝離，將妊娠組織清除，若發(fā)生出血情況可以適當(dāng)采用電凝止血。然后妊娠著床部位用環(huán)形電極進(jìn)行適當(dāng)修正，將子宮壁局部的凹陷組織以及凹陷的下緣組織清除，從而能夠?qū)⑽⒐艿酪约白訉m切口的憩室去除。電凝止血后，在宮頸部位注射10 U的垂體后葉素并且靜脈滴注10 U的縮宮素。

2 結(jié) 果

23例患者均不需要2次手術(shù)，均以1次手術(shù)治療成功并且沒有中轉(zhuǎn)開腹的病例，沒有發(fā)生子宮穿孔。在進(jìn)行宮腔鏡電切除術(shù)治療所得的組織為白色絨毛樣組織或者是陳舊性黃色組織種植。手術(shù)對切除組織進(jìn)行病理切片檢查，檢查結(jié)果顯示切除組織可見絨毛組織或瘢痕組織中可發(fā)現(xiàn)有絨毛組織的著床現(xiàn)象。平均手術(shù)出血量為（35±12）mL，手術(shù)時間為（24±7） min?；颊呤中g(shù)后3 d的β-HCG含量下降幅度在85.4%，手術(shù)后血常規(guī)中β-HCG含量恢復(fù)正常天數(shù)為11 d，術(shù)后月經(jīng)來潮時間分別在32～57 d。手術(shù)后患者沒有發(fā)生有月經(jīng)淋漓，切口感染等術(shù)后并發(fā)癥?；颊咦≡禾鞌?shù)在4～8 d。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種少見但危害性大的異位妊娠，目前臨床對于其發(fā)病機(jī)制仍未完全了解。傳統(tǒng)上治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要是采用刮宮術(shù)，這種手術(shù)治療方法導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中出血量較大，使得手術(shù)操作不方便，手術(shù)操作時間相對較長，并且還容易出現(xiàn)由于刮宮不干凈而導(dǎo)致的組織的殘留[1-3]。目前對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診斷主要是更加腹部彩超以及陰道超聲檢查，可以在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期發(fā)現(xiàn)異位孕囊[4]。一般剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的影像學(xué)主要表現(xiàn)為子宮峽部前壁出現(xiàn)包塊，并且向膀胱突出，孕囊的低回聲區(qū)則在低回聲區(qū)，可觀察到有胚芽以及心血管的波動[5，6]。孕囊周圍有彩色的血流信號，提示孕囊周圍的血流較為充足[7]。

本文采用局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠能夠取得滿意的手術(shù)結(jié)果，可以成功的將孕囊切除。并且患者手術(shù)中的出血量大大減少。先采取局部注射甲氨蝶呤能夠通過阻斷二氫葉酸的活性轉(zhuǎn)化，抑制嘌呤和嘧啶的合成，感染DNA、RNA的合成，從而造成胚胎死亡[8]，使得絨毛發(fā)生變性壞死，減少手術(shù)過程中的出血，大大提高宮腔鏡電切術(shù)的成功率。宮腔鏡電切術(shù)能夠使得手術(shù)操作者在直視的術(shù)野進(jìn)行操作，有利于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病癥的徹底清除，并且可以及時對受創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，保證手術(shù)的安全以及質(zhì)量。

綜上，采用局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠能夠取得滿意的治療效果，患者手術(shù)出血量少，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)較快，并保留了生殖器官的完整性及生育能力，有利于患者術(shù)后的康復(fù)及心理保護(hù)

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