王應(yīng)東

（云南省文山州中醫(yī)院泌尿外科，云南 文山 663000）

組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的體會

王應(yīng)東

（云南省文山州中醫(yī)院泌尿外科，云南 文山 663000）

目的探討組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的體會。方法本組14例均為我院2012年9月至2013年10月收治的輸尿管上段結(jié)石患者，采用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石，觀察患者的排石、排尿情況，1周后采用X線、B超進(jìn)行復(fù)查，觀察不良反應(yīng)情況。結(jié)果4例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)息肉或肉芽組織，在鈥激光下同時一次性燒灼切除。手術(shù)后1個月進(jìn)行隨訪觀察，14例輸尿管上段結(jié)石患者的結(jié)石均得到排凈。有2例患者出現(xiàn)術(shù)后血尿，2例患者出現(xiàn)術(shù)后腰腹疼痛。結(jié)論組合式輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)治療尿路結(jié)石的清除率較高，有效的避免了輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結(jié)石逃逸腎內(nèi)，需要改用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）或經(jīng)皮腎鏡順行取石術(shù)（MPCNL），療效較好。

輸尿管軟鏡；鈥激光碎石術(shù)；切除；治療；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管軟鏡可以較好的觀察和處理硬鏡不能達(dá)到的腎盂、腎盞結(jié)石，配合鈥激光能夠清除輸尿管上段結(jié)石。因此，在診治輸尿管上段結(jié)石方面，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光具有獨特的優(yōu)勢。尤其對直徑＜20 mm的輸尿管上段結(jié)石，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石可以接近手術(shù)效果[1]。但是傳統(tǒng)的常規(guī)輸尿管一體式軟鏡價格較高，手術(shù)過程中極易被鈥激光損壞，維修周期長。新型組合式輸尿管軟鏡是由德國鉑立公司最新研發(fā)的高端微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備，它保留了軟鏡的光學(xué)成像系統(tǒng)等核心部件，將工作通道等易損部分設(shè)計成組裝式可拆卸配件，有效解決了上述缺點。近年來，我院采用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石14例，取得較滿意的療效，現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組14例均為我院2012年9月至2013年10月收治的輸尿管上段結(jié)石患者。其中男8例，女6例。年齡38～72歲，平均年齡（45.5±3.8）歲。臨床表現(xiàn)：腰痛、腹痛、肉眼或鏡下血尿、嘔吐等。所有患者均經(jīng)B超、靜脈排泄造影檢查或CT檢查確診為輸尿管上段結(jié)石。B超檢查顯示雙腎的位置、大小、形態(tài)正常，包膜光滑，輸尿管上段擴張，可見團狀強回聲，后方可伴聲影。結(jié)石的最小直徑為6 mm，最大直徑為2.0 cm，均無發(fā)熱、膿尿及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①ESWL碎石失敗的，且直徑＜2 cm的輸尿管上段結(jié)石；②病態(tài)性肥胖或嚴(yán)重脊柱畸形。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肺功能不全，可能無法耐受手術(shù)的患者；②合并凝血功能異常等出血性疾病的患者；③伴有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染的患者；④伴有嚴(yán)重尿道或輸尿管狹窄的患者；⑤伴有嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)異常，截石位困難的患者[2]。

1.2 治療方法

患者全身麻醉后，取截石位，常規(guī)消毒。直視下進(jìn)行沖水，并置入Wolf F8/9.8的輸尿管硬鏡，將患側(cè)輸尿管口擴張，留置引導(dǎo)導(dǎo)絲，然后退出輸尿管硬鏡。順導(dǎo)絲將CookF12輸尿管軟鏡塑料外鞘置入輸尿管口內(nèi)，送至腎盂輸尿管部。在直視下放置德國鉑立公司生產(chǎn)的（Poly Diagnostcompany）F8組合式輸尿管軟鏡，查看輸尿管上段的結(jié)石情況，明確位置，退出引導(dǎo)導(dǎo)絲，采用200 μm鈥激光傳導(dǎo)光纖碎石，設(shè)置功率10～15 W，用連續(xù)脈沖的方式將結(jié)石擊碎為直徑2 mm以下的顆粒。若碎石困難，則使用套石籃運送結(jié)石至腎盂內(nèi)進(jìn)行碎石。若發(fā)現(xiàn)息肉則采用鈥鏡光進(jìn)行切除。碎石完成后確保無較大的碎石，然后常規(guī)留置F4雙J管及尿管，保持引流管通暢，4周后拔除。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療2～4 d，術(shù)后2 d拔除尿管，術(shù)后4周拔除雙J管。

1.3 療效評價指標(biāo)

觀察患者的排石、排尿情況，1個月后采用B超進(jìn)行復(fù)查，顯示無結(jié)石殘留或結(jié)石直徑≤3 mm，為結(jié)石排凈。觀察患者的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

4例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)息肉或肉芽組織，在鈥激光下一次性燒灼切除。手術(shù)后1個月進(jìn)行隨訪觀察，14例輸尿管上段結(jié)石患者的結(jié)石均得到排凈。有2例患者出現(xiàn)術(shù)后血尿，2例患者出現(xiàn)術(shù)后腰腹疼痛。

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石是上尿路結(jié)石的一種，容易并發(fā)梗阻，若梗阻嚴(yán)重，則可能出現(xiàn)不同程度的腎積水以及腎衰竭[3]。若合并有感染癥狀，則表現(xiàn)為尿頻尿急尿痛等。輸尿管結(jié)石較小且為輕度腎積水時，可以采用非手術(shù)藥物治療排石。當(dāng)合并腎絞痛或嚴(yán)重腎積水時，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。尿路結(jié)石的手術(shù)治療方法經(jīng)歷了體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）到經(jīng)皮腎鏡順行取石術(shù)（MPCNL）、逆行輸尿管鏡取石術(shù)（ret-rograde ureterscopu，URS）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（LUL），再到微創(chuàng)硬鏡和軟鏡的過程。體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果不如治療腎結(jié)石的效果好，因此在臨床上應(yīng)用較少。組合式輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)治療尿路結(jié)石的清除率較高，特別是有效的避免了輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結(jié)石逃逸腎內(nèi)，需要改用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）或經(jīng)皮腎鏡順行取石術(shù)（MPCNL），療效較好。

組合式輸尿管軟鏡是軟鏡技術(shù)在臨床上應(yīng)用的一個新進(jìn)展，在國內(nèi)得到了逐步的應(yīng)用。組合式輸尿管軟鏡的特點是可進(jìn)行拆卸，軟管鞘、冷光源、激光光纖、網(wǎng)籃、細(xì)胞刷、活檢鉗等都可以進(jìn)行更換，且每次的更換時間很短，這樣不會影響手術(shù)的正常進(jìn)行。另外，組合式輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)的優(yōu)點，操作方便，術(shù)后清洗簡單，適應(yīng)證較廣。聯(lián)合使用鈥激光，可以切除發(fā)現(xiàn)的息肉組織和肉芽組織，同時可以幫助凝血，避免了開放性手術(shù)造成的器官瘢痕。實踐結(jié)果表明14例輸尿管上段結(jié)石患者的結(jié)石均得到排凈。有2例患者出現(xiàn)術(shù)后血尿，2例患者出現(xiàn)術(shù)后腰腹疼痛。要開展好組合式輸尿管軟鏡手術(shù)，應(yīng)熟練掌握腎臟的解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合X線造影成像，可以對尿路結(jié)石進(jìn)行精確定位，主動的找到結(jié)石的位置，對結(jié)石的清除率較高。

綜上所述，組合式輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的清除率較高，并發(fā)癥少，療效較好，是輸尿管上段結(jié)石首選治療方法之一。

[1] 肖運政,周琦,袁淦寧,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石63例[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(6):876.

[2] 那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(201 1版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:273-274.

[3] 馮滔,李文洲,李運柱,等.MPCNL與URL治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效比較[J].江漢大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2008,36(3):76-78.

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