洪艷杰

（建平縣醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

慢性阻塞性肺部疾病的治療新進(jìn)展

洪艷杰

（建平縣醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

慢性阻塞性肺病（COΡD）是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，多發(fā)病，近年來(lái)發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，受到全球的關(guān)注，為了提高對(duì)COΡD的治療水平，本文結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)就近年COΡD治療進(jìn)展作一簡(jiǎn)要介紹。

慢性阻塞性肺部疾病；治療；進(jìn)展；穩(wěn)定期；急性加重期

慢性阻塞性肺?。–OΡD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。是全球關(guān)注的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率和病死率極高，全球40歲以上COΡD發(fā)病率已高達(dá)9%～10%，其致死率1997年位居全美第四位，預(yù)計(jì)在2020年將成為全球第三大致死病因[2-3]。該疾病不僅累及氣道和肺組織，同時(shí)也伴有全身效應(yīng)。目前認(rèn)為，該疾病是一種全身性的疾病，不僅累及肺，同時(shí)也可影響到患者的免疫系統(tǒng)、骨骼肌、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。COΡD是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，多發(fā)病，本文結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)就近年COΡD治療進(jìn)展作一簡(jiǎn)要介紹。

1 穩(wěn)定期的治療

1.1 戒煙

戒煙是治療COΡD的重要的治療措施，也是最有效的措施[2]。戒煙是目前唯一能夠阻礙COΡD患者肺功能進(jìn)行性下降的手段，患者一旦戒煙其肺功能下降率將明顯減緩[4]。同時(shí)能減少COΡD患者氣道中炎性黏液的過(guò)度分泌[3]。戒煙后咳嗽、咳痰等癥狀會(huì)減輕，同時(shí)戒煙也是減緩肺功能損害最有效的措施。尼古丁替代療法加上心理咨詢的戒煙方案效果良好，去甲替林、可樂(lè)定可作為戒煙治療的二線藥物[2]。因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離粉塵環(huán)境。

1.2 治療性用藥

肺功能不完全可逆進(jìn)行性下降是COΡD的特征，COΡD藥物治療的目的是控制癥狀和并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。長(zhǎng)期規(guī)范使用支氣管舒張藥是COΡD穩(wěn)定期患者最主要的治療藥物，支氣管舒張藥主要是指β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和茶堿。目前穩(wěn)定期的治療用藥主張吸入用藥為主。

1.2.1 β2受體激動(dòng)劑：作用在平滑肌細(xì)胞膜上的β2受體，通過(guò)興奮性G蛋白，活化腺苷酸環(huán)化酶，使ATΡ轉(zhuǎn)化為CAMΡ，后者活化蛋白激酶A，使氣道平滑肌舒張。吸入型β2受體激動(dòng)劑在COΡD治療中已得到廣泛的應(yīng)用[5]。是控制COΡD癥狀最主要的治療措施，長(zhǎng)期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作頻度。短效制劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林霧化劑，主要用于輕度COΡD，按需短期使用。長(zhǎng)效制劑，如沙美特羅、福莫特羅等，可用于中度以上COΡD的治療，也可用于糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。該類藥物全身使用的不良反應(yīng)主要有心悸、心動(dòng)過(guò)速、手顫等。

1.2.2 抗膽堿能藥：是COΡD的常用藥物，主要品種為長(zhǎng)效的抗膽堿藥噻托溴銨氣霧劑（18 μg，每日一次），每次用藥療效維持可達(dá)24 h以上，且療效高。短效制劑異丙托溴銨氣霧劑，每次吸入，療效可維持6～8 h。該類藥不良反應(yīng)較輕，如口干等。若患者有青光眼或前列腺肥大則需慎用。

1.2.3 茶堿類：茶堿或氨茶堿對(duì)于改善肺功能和臨床作用尚有爭(zhēng)議，其不良反應(yīng)卻比較明顯，須注意使用劑量不宜過(guò)大，以免引起副作用。若條件允許，首選吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥。

1.2.4 支氣管舒張劑聯(lián)合運(yùn)用：聯(lián)合應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥劑或聯(lián)合吸入激素和β2受體激動(dòng)劑比各自單用效果更好?，F(xiàn)有制劑：可必特（異丙托溴銨+沙丁胺醇）、舒利迭（沙美特羅+弗地卡松）、信必可（福莫特羅+布地奈德）等。

1.3 祛痰藥

對(duì)于有黏痰的患者可給予黏液溶解劑（祛痰藥）治療，可保持體液平衡并使痰液變得比較稀薄，利于黏痰的排出。常用溴乙新、乙酰半胱氨酸、鹽水氨溴索等。對(duì)老年體弱無(wú)力咳痰或痰量較多者，應(yīng)予以祛痰藥促進(jìn)痰液排出，不宜選用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，如可待因等，否則加重呼吸道阻塞，導(dǎo)致病情惡化。

1.4 吸入糖皮質(zhì)激素治療

對(duì)于重度、極重度COΡD并反復(fù)急性加重的患者，除規(guī)則吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，還建議長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑效果更好。

1.5 長(zhǎng)期家庭氧療

長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)于COΡD慢性呼吸衰竭患者可提高生活質(zhì)量和生存率?；颊邉?dòng)脈血液氧氣濃度≤55 mm Hg，或血氧飽和度≤88%時(shí)，必須長(zhǎng)期氧氣治療。若患者有其他的并發(fā)癥如心臟病，血液內(nèi)紅細(xì)胞過(guò)多，或出現(xiàn)心臟衰竭時(shí)，此時(shí)動(dòng)脈血液氧氣濃度≤59 mm Hg，或血氧飽和度≤89%，即需要長(zhǎng)期氧氣治療。對(duì)于肺源性心臟病患者特別是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，應(yīng)低流量持續(xù)給氧。氧流量一般為1～3 L/min，以免二氧化碳潴留的加重和對(duì)呼吸的抑制。

1.6 康復(fù)治療

①肌肉鍛煉（包括全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉）：全身肌肉的鍛煉包括步行、登樓梯、踏車等。呼吸肌鍛煉方法主要有縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸鍛煉器（呼氣阻力呼吸鍛煉器、吸氣阻力呼吸鍛煉器）。②免疫治療：可適當(dāng)應(yīng)用一些增加免疫功能的藥物，如核酪注射液、胸腺素注射液、死卡介苗精制品注射液等，可有一定的作用。目前COΡD患者在緩解期內(nèi)注射流感疫苗和多價(jià)肺炎疫苗是預(yù)防COΡD急性加重的新趨向。③營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 急性加重期的治療

2.1 藥物治療

支氣管舒張劑的使用：治療急性加重期COΡD時(shí)主張多次吸入短效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物，可以定量氣霧劑或溶液制劑，其目的是舒張支氣管，改善肺的通氣；對(duì)于有喘息癥狀較重者可予以靜脈滴注茶堿，使用時(shí)需注意給藥速度和劑量，若條件允許可進(jìn)行茶堿血藥濃度監(jiān)測(cè)，以免發(fā)生中毒。糖皮質(zhì)激素的治療：近年來(lái)的觀點(diǎn)認(rèn)為[6]，使用糖皮質(zhì)激素治療可以縮短病程，使肺功能更快地恢復(fù)，同時(shí)可抑制急性炎性反應(yīng)。故COΡD急性加重期住院患者宜在使用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。抗生素的應(yīng)用：由于COΡD急性加重常由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗感染治療在COΡD急性加重的治療中具有重要作用。COΡD急性加重并有膿性痰是應(yīng)用抗生素指征，開(kāi)始可根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌感染狀況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥，并需積極根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。

2.2 機(jī)械通氣治療

對(duì)于并發(fā)較重的呼吸衰竭患者可使用機(jī)械通氣治療。無(wú)論是無(wú)創(chuàng)還是有創(chuàng)通氣，其目的都是對(duì)患者進(jìn)行生命支持治療，以減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞，迅速排出二氧化碳并改善肺通氣，為藥物治療贏取時(shí)間。

2.3 其他治療措施

控制性氧療，進(jìn)行低濃度、低流量吸氧治療，一般吸入氧濃度為28%～30%[估算公式為：吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）]。注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)常拍背翻身和痰液引流，保持患者情緒穩(wěn)定。

2.4 積極處理并發(fā)癥

注意水、電解質(zhì)平衡，及早識(shí)別和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥（如心力衰竭、氣胸等）及伴隨疾病（冠心病、糖尿病等）和并發(fā)癥（如休克、彌散性血管內(nèi)凝血、上消化道出血等）。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-166.

[2] 肖丹.慢性阻塞性肺疾病的藥物治療新進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2010,15(3):388-389.

[3] 楊益寶,吳娜娜,黃美杏.慢性阻塞性肺疾病非藥物治療新進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,10(4):165-264.

[4] 成青,朱崢.慢性阻塞性肺疾病的非藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(4):188-189.

[5] 陶秀華,汪電雷.慢性阻塞性肺疾病治療的研究進(jìn)展[J].襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,11(4):36-37.

[6] 謝強(qiáng)敏,陳季強(qiáng),卞如濂.慢性阻塞性肺部疾病治療藥物的研究動(dòng)向[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào),2008,37(4):321-323.

R563.9

A

1671-8194（2014）10-0055-02