謝京紅， 李海玉， 張 瑤， 韓 冉

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科，北京 100091； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)是指連續(xù)遭受2次及2次以上的自然流產(chǎn),屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇。隨著人們生存環(huán)境和生活方式的改變，婦女婚育年齡推遲、不良孕產(chǎn)史增加、不孕癥接受試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)者日趨上升，該病在我國的發(fā)生率呈急劇上升趨勢[1]。西醫(yī)學(xué)認為，引起RSA的常見原因與染色體異常、免疫因素、內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素以及生殖器官畸形和感染等多因素相關(guān)，除此之外仍有近50%以上復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生病因不明[2]。目前西醫(yī)治療本病的主要方法為補充黃體酮、絨毛膜促性腺激素、維生素E、葉酸以及淋巴細胞主動免疫治療等。在臨床由于本病往往難以及時明確病因，而無法采取特異性治療方法，一些方法未得到推廣運用。

蔡連香是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院教授，從醫(yī)40余年，在繼承先賢理論與臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，根據(jù)我科自身優(yōu)勢，自2007年開始帶領(lǐng)我科對RSA的治療進行了全面系統(tǒng)的整理與總結(jié)。通過對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療相關(guān)文獻整理研究，了解該領(lǐng)域的研究成果，研究其發(fā)展趨勢，同時對我科2005至2009年的病例進行了回顧性分析，總結(jié)了中醫(yī)治療本病的經(jīng)驗及臨床療效。在研究中她提出以“預(yù)培其損”思路治療RSA，并研制出一套針對RSA的中醫(yī)理法方藥，臨證中取得了較好的療效。

1 “預(yù)培其損”思路由來

“預(yù)培其損”，見于明代醫(yī)家張景岳的著作《景岳全書·婦人歸》：“凡治墮胎者，必當查此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法，無出于此，若待臨期，恐無及也”，明確指出對滑胎進行預(yù)防性治療，強調(diào)預(yù)培其損、培補養(yǎng)胎之源為安胎之大法。蔡連香認為RSA患者病程較長，均有多次流產(chǎn)病史，其特點是“應(yīng)期而墮”、“屢孕屢墮”。因此，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢與特色，在患者自然流產(chǎn)發(fā)生后、再次懷孕之前、再次妊娠早期辨證施治，“預(yù)培其損”意義重大。

2 “預(yù)培其損”，先識病因病機

蔡連香認為RSA患者除妊娠早期治療外，受孕前了解反復(fù)流產(chǎn)的病因，針對中醫(yī)病機進行辨證防治是提高療效的關(guān)鍵。正如張景岳所言：“凡妊娠胎氣不安者，癥本非一，治亦不同，蓋胎氣不安，必有所因，或虛或?qū)?，或寒或熱，皆為胎氣之病，去其所病，便是安胎之法，安胎之方不可?zhí)，亦不可泥其數(shù)月，但當隨證、隨經(jīng)，因其病而藥之，乃為至善?！迸R證中，她一方面查明流產(chǎn)原因，對于有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的夫婦進行全面系統(tǒng)的檢查，不僅排除遺傳、生殖器官異常、感染、內(nèi)分泌失調(diào)等因素，還重視免疫因素與流產(chǎn)的關(guān)系，進行免疫學(xué)相關(guān)檢查，明確病因。另一方面是孕前、妊娠早期針對病機進行辨證施治，糾其偏盛，補其不足，和其陰陽，培其所損。RSA患者的主要病機有以下幾個方面。

2.1 腎虛不固

《素問·上古天真論》曰:“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”；《素問·奇病論》曰：“胞絡(luò)者系于腎”；《女科百問·第五十八問》亦云：“若妊娠常腰疼者，喜墮胎也，蓋腰為腎府，女子以系胎也”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦曰:“男女生育皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎?！币虼?，蔡連香認為腎藏精、主生殖，是胎孕之根本。胎兒的孕育有賴于母體腎精的滋養(yǎng)和腎氣的固攝。沖任二脈根植于腎，若腎氣虛則封藏失職，沖任不固，胎失所系，便成滑胎之疾，腎虛是滑胎的最根本病機。

2.2 氣血不足

蔡連香亦認為氣以攝胎，血以養(yǎng)胎，氣血不足、胎失所養(yǎng)是本病發(fā)生的重要病機之一，多源于先天稟賦不足，或后天因飲食、勞倦、七情等所致。正如《諸病源候論》曰：“若氣血虛損者，子臟為風(fēng)冷所居，則氣血不足，故不能養(yǎng)胎，所以致胎數(shù)墮”；《景岳全書》亦云：“凡妊娠之數(shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然……凡胎孕不固，無非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產(chǎn)?！?/p>

2.3 脾腎兩虛

《傅青主女科》曰：“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關(guān)于脾腎。脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣”；“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補腎而不補脾，則腎之精何以遽生也?！辈踢B香根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認為，妊娠屢孕屢墮者更基于腎脾兩虛，故在安胎時重視脾與腎。

2.4 血熱擾宮

朱丹溪曰：“胎漏多因于血熱。”蔡連香認為血熱擾宮亦是胎動不安的重要病機。血熱或因陰虛陽亢，相火內(nèi)動；或因飲食辛燥，體內(nèi)積熱；或因感受熱邪，灼爍血液；或因情志不遂，郁而化火。熱擾沖任，陰傷精虧，腎失封藏導(dǎo)致胞宮不寧,胎元不固。血熱又有實熱、虛熱之分，正如《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安。故墮于內(nèi)熱而虛者，亦常有之”；《傅青主女科》曰：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固而墮矣?！?/p>

3 “預(yù)培其損”的常用治法

3.1 補腎安胎法

腎虛是滑胎最根本的病機，因此補腎安胎法為歷來安胎最常用治法。有關(guān)補腎安胎法，現(xiàn)代醫(yī)家對壽胎丸治療本病研究較多。“壽胎丸”見于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，其安胎之效在于“使之善吸其母之氣化以自養(yǎng)，自無流產(chǎn)之虞”，“凡受妊之婦，于兩月之后徐服一料，必?zé)o流產(chǎn)之弊。此乃于最易流產(chǎn)者屢次用之皆效”。蔡連香認為壽胎丸治療滑胎，抓住腎氣虧虛這一關(guān)鍵病機，其機理在于可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，提高內(nèi)分泌激素水平，糾正免疫失衡狀態(tài)。如果在原方基礎(chǔ)上因人而異隨癥加減或聯(lián)合西藥治療，更能取得滿意的療效。

3.2 健脾補腎法

《景岳全書·婦人規(guī)》在治療本病上認為：“胎氣有虛而不安者……然總之不離于血氣之虛，皆當以胎元飲為主”，使得氣血旺盛而胎自安?！杜平?jīng)綸》曰：“保胎之法，節(jié)齋之論，在養(yǎng)脾胃其本也?！薄陡登嘀髋啤穭?chuàng)安奠二天湯“補先后二天之脾與腎”。因此，蔡連香在治療上除重視補腎外，還配伍健脾益氣之品，使脾腎先后天相互促進以固胎元，常用藥為黨參、太子參、山藥、白術(shù)、紫河車、蓮子肉等。

3.3 滋陰清熱法

《女科經(jīng)綸》云：“有孕婦至三四月必墮……以白術(shù)濃煎，下黃芩末，數(shù)十劑而安。”蔡連香常用方為張景岳的保陰煎，常用藥為生地、知母、黃芩、玄參、麥冬、玉竹等。

4 臨證特點

臨證中，蔡連香創(chuàng)建以補腎固沖為主、輔以健脾養(yǎng)血為法的補腎安胎方加減應(yīng)用。該方由菟絲子20 g、桑寄生12 g、續(xù)斷12 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、紫河車10 g、蘇梗10 g、白芍20 g組成。方中菟絲子為君藥，補腎益精，溫而不燥，補而不滯；桑寄生、續(xù)斷補肝腎，填精益髓；紫河車補氣養(yǎng)血，填精益髓，3味共用使得腎氣健旺，腎精充盈，沖任和調(diào)；黨參、白術(shù)、山藥益氣健脾，以后天脾胃生化之氣血滋養(yǎng)先天之精，助腎氣益胎元，與桑寄生、續(xù)斷、紫河車共為臣藥。白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰止痛安胎為佐藥；蘇梗理氣，靜中有動，為佐使藥。諸藥合用標本兼顧，共奏補腎安胎、益氣健脾之效。此方雖為補益之劑，但不重濁、不滋膩。2010至2013年對本方進行了臨床驗證，對RSA屬黃體功能不足、中醫(yī)辨證為腎虛證、再次妊娠后、在妊娠早期行保胎治療的患者，采取隨機、平行對照的方法，以補腎安胎方配合黃體酮治療與單純運用黃體酮治療對照，治療組總有效率93.3%，對照組總有效率66.7%。

此外，蔡連香提出孕前以補腎健脾、填精助孕法調(diào)理，在補腎安胎方基礎(chǔ)上設(shè)立補腎助孕方：菟絲子30 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，太子參20 g，山藥20 g，白術(shù)10 g，紫河車15 g，陳皮10 g，白芍20 g，阿膠10 g，此方較補腎安胎方加重了菟絲子的用量，加強其補腎填精之力。太子參補益脾氣、益氣生津，與山藥相配培養(yǎng)后天以固先天；陳皮理氣調(diào)經(jīng)；阿膠養(yǎng)血固胎，諸藥合用共奏益腎健脾、養(yǎng)血固沖之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，菟絲子[3]的主要化學(xué)成分為黃酮類化合物，具有壯陽、調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌作用，使孕激素分泌增加，其本身也具有類雌激素樣活性。桑寄生亦含有黃酮類物質(zhì)，具有雌激素樣作用及減輕子宮平滑肌的收縮，桑寄生總苷可以抑制血小板聚集，改善胎盤血流狀態(tài)；續(xù)斷可顯著降低妊娠大鼠及小鼠子宮平滑肌的收縮活動，降低其收縮幅度和張力以及頻率[4]；紫河車具有激素樣作用，能產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素、雌激素及孕激素，具有促進胚胎發(fā)育的作用；太子參改善血流動力學(xué)，改善胎盤缺血、缺氧，維持妊娠；山藥中含有豐富的淀粉、蛋白質(zhì)等成分,具有提高免疫、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌作用；白芍有明顯鎮(zhèn)痛解痙作用，抑制子宮平滑肌收縮，并能對抗催產(chǎn)素所致子宮收縮；白術(shù)對子宮平滑肌具有直接作用，可抑制子宮收縮，增強機體非特異性免疫功能，提高IL-2分泌和免疫細胞數(shù)量，增強機體免疫功能[5]。

5 典型病案

患者湯某,2009年9月14日初診：主訴胎停育3次，分別于2006年5月、2007年4月于妊娠7周自然流產(chǎn),2008年6月于妊娠8周發(fā)現(xiàn)胎停育行人工流產(chǎn)術(shù),未找到流產(chǎn)原因。月經(jīng)4～5/27～28 d,末次月經(jīng)：8/9,5 d凈,量較多，痛經(jīng)(+)。平時倦怠,乏力,腰酸大便次數(shù)多,稀溏,舌質(zhì)淡暗,舌苔薄,脈象弦小。中醫(yī)診斷滑胎(脾腎兩虛兼有血瘀證)，西醫(yī)診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，治宜補腎健脾化瘀。處方:菟絲子20 g，女貞子15 g，太子參20 g，山藥20 g，白術(shù)10 g，鹿角霜15 g，陳皮10 g，白芍20 g，延胡索10 g，赤芍10 g，連服10劑。二診：末次月經(jīng)：1/10，5 d凈,基礎(chǔ)體溫已上升1 d,經(jīng)期腹痛減輕,有腰酸,肛

門下墜感，額頭痤瘡，舌黯紅苔黃白，脈象弦小。治宜補腎疏肝理脾化瘀。處方:柴胡10 g，白芍12 g，白術(shù)15 g，,蓮子肉15 g，炒扁豆15 g，鹿角霜10 g，茯苓20 g，郁金10 g，山藥15 g,生黃芪15 g，雞內(nèi)金10 g，紫河車6 g，竹茹12 g，魚腥草15 g,連服10劑，按此方法隨癥加減治療2個月經(jīng)周期。2009年12月8日再次就診，乳脹，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈象弦小,基礎(chǔ)體溫持續(xù)上升15 d,P：60.52 nmol/ml，血HCG：1171 mmol/ml,確定妊娠。治宜補腎安胎。處方：太子參20 g,炒扁豆15 g,山藥15 g,蓮子肉12 g,菟絲子20 g,川斷15 g,紫河車10 g,砂仁6 g,竹茹12 g，白芍10 g。此法治療至妊娠12周。B超示宮內(nèi)早孕12周，胎心(+)。隨訪告知足月順產(chǎn),嬰兒發(fā)育正常。

按語：蔡連香運用“預(yù)培其損”理論，孕前給予中藥辨證治療，糾其所損，孕后以補腎固沖為主,輔以健脾養(yǎng)血為法的補腎安胎方加減治療，避免了流產(chǎn)的再次發(fā)生。

面對臨床亟待解決的實際問題及目前研究存在的問題，希望通過對蔡連香運用“預(yù)培其損”法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的進一步臨床研究，使名醫(yī)經(jīng)驗得以傳承與推廣,同時為中藥治療該病優(yōu)勢與特色提供高質(zhì)量的證據(jù)。

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