謝 珊 (紹興護士學校，浙江 諸暨 311800)

1948 年美國科學家 Hench 等發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids，GCS)能迅速緩解急性風濕病的癥狀，其治療范圍的廣泛震動了當時的醫(yī)學界，Hench 也因此獲得了諾貝爾生物醫(yī)學獎［1］。時至今日，GCS 仍被廣泛地應(yīng)用于臨床，但近年來，尤其在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，GCS 被當成了多數(shù)疾病的首選藥，以致濫用成災(zāi)［2］。筆者對1 例長期使用GCS 的患者進行了療效和不良反應(yīng)的跟蹤觀察，現(xiàn)介紹如下，希望能給臨床醫(yī)師合理應(yīng)用GCS 提供參考，以減少藥源性損害。

1 病例資料

患者，男性，51 歲，體質(zhì)量為83 kg;喜肉食，嗜酒，偶爾吸煙。職業(yè):于某職工醫(yī)院從事臨床工作10 余年，后從事醫(yī)學教育近20 年。素無其他疾患。

2005 年4 月患者因右足背突發(fā)疼痛、紅腫，經(jīng)當?shù)厝嗣襻t(yī)院檢查，診斷為痛風，遂以秋水仙堿、別嘌醇等治療，但效果不佳，于是經(jīng)治醫(yī)師建議改用GCS 地塞米松治療，之后癥狀迅速緩解。因該患者亦是醫(yī)學工作者，熟知GCS 長期應(yīng)用的不良后果，故8 年來，患者也曾使用多種治療痛風的中草藥、中成藥、藏藥，但均未見明顯效果，而痛風癥狀日漸加重，平均1 周發(fā)作1 次，或輕或重，輕者一二日可愈，重者常歷經(jīng)五六日、十來日不等，且肢體多處已有痛風石形成。每每急性發(fā)作，患者常痛苦不堪，輕時可用雙氯芬酸鈉止痛，而重時則唯有地塞米松才能緩解，統(tǒng)計下來每年所用地塞米松片劑(每片0．75 mg)約200 片左右。

2 GCS 的應(yīng)用及療效觀察

患者痛風初發(fā)時，醫(yī)師每次給予注射用地塞米松5 mg 肌內(nèi)注射，效果顯著，1～2 h 后紅腫逐漸消退、疼痛消失，但患者訴副作用明顯，主要表現(xiàn)有反酸、反流性食管炎、失眠、呃逆等，其中失眠、呃逆癥狀常于24 h 內(nèi)消失，但反酸則往往持續(xù)數(shù)日，由此而引起的食管炎則更為持久。因痛風發(fā)作逐漸頻繁，患者嫌肌內(nèi)注射GCS 不太方便，半年后改口服地塞米松片劑，0．75 mg/片，1 次6 片，訴療效與副作用同應(yīng)用注射劑相當?；颊呒韧獕赫?，但4 年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓偏高，應(yīng)與使用GCS 有關(guān)。考慮到長期使用GCS 帶來的不良反應(yīng)，醫(yī)師遂將GCS 劑量減至1 次4 片，患者感覺療效一樣，但副作用明顯減輕;后再減小劑量至1 次3 片、2 片也能產(chǎn)生相同的療效，但副作用卻顯著減小，除呃逆、失眠等癥狀明顯減輕外，反酸癥狀完全消失。

3 討論

3.1 臨床常用GCS 類藥

短效類有氫化可的松和可的松;中效類有潑尼松、潑尼松龍、曲安西龍、曲安奈德;長效類有地塞米松、倍他米松;外用的有氟氫可的松和氟輕松。須注意的是可的松和潑尼松需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍才有活性，故嚴重肝功能不全者不宜用;地塞米松0．75 mg 的抗炎活性相當于5 mg潑尼松龍。

3.2 長期應(yīng)用GCS 對機體的影響及應(yīng)用監(jiān)護

3．2．1 對糖代謝的影響［3］:GCS 能增加葡萄糖異生，抑制葡萄糖攝取，刺激胰島α 細胞導致胰高糖素增加，從而引起胰島素抵抗導致血糖升高，屬于類固醇性糖尿病(SDM)。GCS 致血糖的升高呈劑量依賴性，全身用藥更易引起高血糖，另外年齡增加、肥胖和陽性糖尿病家族史也是發(fā)生SDM 的高危因素。一般在使用GCS 后24 h 內(nèi)血糖迅速升高，停藥后48 h 基本恢復正常。SDM 以餐后高血糖為主，而且午餐和晚餐后血糖更高，故應(yīng)用GCS 時，應(yīng)告知患者注意及時監(jiān)測血糖的變化尤其是餐后血糖;指導患者少吃含糖量高的食品，適當控制午餐和晚餐量，當發(fā)生SDM 時應(yīng)及時治療，首選二甲雙胍、噻唑烷二酮類等抗糖尿病藥，嚴重者可使用胰島素。

3．2．2 GCS 與感染的關(guān)系:GCS 對各種原因所致的炎癥反應(yīng)的各個階段均有抑制作用，早期能迅速改善紅、腫、熱、痛等癥狀，后期能抑制肉芽組織增生、減輕炎癥后遺癥;能降低機體對內(nèi)毒素刺激的反應(yīng)，減輕毒血癥癥狀，大劑量GCS 還具有抗休克作用。另外，GCS 對免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用，長期服用GCS 將導致機體處于低抵抗狀態(tài)，體內(nèi)和皮膚的條件致病菌極易侵犯機體而致感染發(fā)生?；颊叩耐达L發(fā)作日益頻繁是否與GCS 抑制免疫作用有關(guān)，還有待于進一步研究。須注意，炎癥反應(yīng)是機體的一種防御性反應(yīng)，炎癥后期的反應(yīng)更是組織修復的重要過程，而GCS 只能緩解癥狀、幫助患者度過危險期，并不能殺滅病原體，若使用不當反而使感染擴散、創(chuàng)面愈合延遲。故抗菌藥物不能控制的感染和創(chuàng)傷修復期的患者應(yīng)禁忌使用GCS，若用于嚴重的細菌感染，需提前應(yīng)用足量有效抗菌藥物;因目前缺乏有效抗病毒藥，對于病毒感染一般不主張使用。應(yīng)指導長期服用GCS 患者加強體溫監(jiān)測，做好個人衛(wèi)生，盡量避免去人群密集的場所，注意預(yù)防上呼吸道感染，適當鍛煉增強體質(zhì)，必要時進行保護性隔離，一旦發(fā)生感染應(yīng)及時就醫(yī)。

3．2．3 GCS 對胃腸道的影響［4］:GCS 可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，減少胃黏液分泌和抑制生理性前列腺素合成，從而降低了胃腸黏膜的自我防御能力，短期使用可引起反酸、呃逆等癥狀，長期應(yīng)用可誘發(fā)或加重消化性潰瘍。GCS 的長期應(yīng)用又為胃幽門螺桿菌的生長創(chuàng)造了條件，使消化性潰瘍發(fā)病率大大增加，而GCS 對上皮細胞再生和肉芽組織形成的抑制，使?jié)冃迯蜏p慢，使出血或穿孔發(fā)生率更高，對少數(shù)患者還可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。因此應(yīng)指導長期服用GCS 者進食清淡易消化飲食，忌暴飲暴食，反酸嚴重時可服用抗酸藥，注意定期檢查大便潛血，必要時可進一步內(nèi)鏡檢查，如有消化道潰瘍發(fā)生應(yīng)及時用抗?jié)兯帯?/p>

3.3 GCS 濫用現(xiàn)狀

3．3．1 用藥指征不符:第一，常規(guī)用作退熱劑，在兒科發(fā)熱中最常見;第二，將其作為抗菌藥物，在呼吸道感染患者的治療中較常見;第三，作為鎮(zhèn)痛藥使用，如風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風患者等，往往把GCS 作為緩解癥狀的首選藥;第四，用于預(yù)防和減輕輸液、輸血反應(yīng)，有的醫(yī)師將氫化可的松加入血液中靜脈滴注，這是不妥的，因氫化可的松注射液中含有乙醇，乙醇能破壞蛋白質(zhì)分子中的水化膜，使之沉淀或變性［5］;第五，外用治療各類皮膚病。

3．3．2 用量過大、療程過長:因GCS 的不良反應(yīng)多、影響大，臨床應(yīng)盡量選用短、中效類制劑，但很多醫(yī)師習慣用長效制劑地塞米松，而且用量較大，輕者1 次5 mg，重者可達15 mg，且1 日2～3 次。筆者的孩子(年齡20 個月，體質(zhì)量為10 kg)曾因皰疹性口炎致高熱而住院治療，當時兒科醫(yī)師即予地塞米松5 mg 靜脈注射，1 日2 次，家屬提出異議時醫(yī)師和護士還不以為然，如此違規(guī)使用令人震驚!還有部分長期依賴GCS 緩解癥狀的慢性病患者，甚至根據(jù)自身疼痛情況隨意加減藥量，這大大增加了用藥危險。

3.4 GCS 濫用的原因

筆者在2010 年對全科醫(yī)師進行崗位培訓時做了一次問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)GCS 不合理使用的主要原因有:(1)多數(shù)醫(yī)師對GCS 的藥理作用及臨床應(yīng)用指征、禁忌證缺乏清晰的認識，認為GCS 退熱效果好，對許多疾病都有療效，不用吸引不了患者，也留不住患者;(2)對不合理使用GCS 產(chǎn)生的不良反應(yīng)缺乏足夠的感性認識，對其危害性體會不深，認為短期使用不良反應(yīng)不大，因為一旦使用GCS 造成感染擴散等嚴重不良反應(yīng)時，患者往往已轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療;(3)患者文化素質(zhì)較低，缺乏衛(wèi)生常識，往往希望藥到病除、立桿見影，認為癥狀減輕了就是病情好轉(zhuǎn)了。

3.5 GCS 濫用的危害

近年因使用GCS 引起反復呼吸道感染、結(jié)核播散、消化道潰瘍出血、骨質(zhì)疏松癥、股骨頭壞死、糖尿病、精神障礙甚至誘發(fā)癲癇等病例越來越多。GCS 在兒科濫用最多見，長期使用GCS 不但抑制小兒的免疫功能，還會影響其骨骼發(fā)育。偶爾、短期使用GCS，也許對機體造成的影響并不可怖，但是不恰當?shù)?、長期大劑量使用的副作用不可忽視，因為藥物療效不與劑量成正比，但是副作用卻是與劑量成正比的!

綜上所述，鑒于目前我國的醫(yī)療水平和就醫(yī)環(huán)境，也許GCS 的濫用無法杜絕(主要體現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu))，但是作為一名臨床醫(yī)師，嚴格掌握劑量和用法是最基本的常識，應(yīng)遵循“由不用到少用到短期用”的原則，對小兒尤應(yīng)謹慎，必要時應(yīng)選擇短、中效類，避免使用長效地塞米松制劑。一方面，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強業(yè)務(wù)學習，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴禁為了吸引、留住患者而濫用GCS;另一方面，應(yīng)加大對患者及其家屬的健康宣教，讓患者多了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程以及藥物的作用與不良反應(yīng)?；颊呤冀K是醫(yī)患關(guān)系的主體，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以患者為中心進行合理用藥，以盡量減少對患者的藥源性損害。

［1］ 葉樹林，王瑞娟．糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床合理用藥探究［J］．軍醫(yī)進修學院學報，2011，32(4):402-404．

［2］ 陳東偉，呂雪城．農(nóng)村全科醫(yī)生用藥情況的調(diào)查與分析［J］．醫(yī)藥前沿，2012(35):91-92．

［3］ 蔡曉頻，楊文英．藥源性糖代謝紊亂［J］．藥物不良反應(yīng)雜志，2006，8(4):288-291．

［4］ 葉潔桐，陳光蘭，徐芳，等．風濕病患者糖皮質(zhì)激素相關(guān)性潰瘍35 例臨床分析［J］．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011(11):812-813．

［5］ 王超亞．淺談糖皮質(zhì)激素藥物的應(yīng)用［J］．求醫(yī)問藥，2012，10(4):678-679．