薛 靜 ，謝靜文，林樂維(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院藥劑科，廣州 510655)

臨床藥師在參與腫瘤內(nèi)科工作的過程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤患者對(duì)自身用藥相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，有可能造成或已經(jīng)造成一定的傷害，危害自身安全。為保證患者安全用藥、避免不必要的不良反應(yīng)，臨床藥師有必要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行用藥教育。用藥教育不僅降低了患者發(fā)生不必要傷害的概率，同時(shí)提高了患者用藥依從性及對(duì)抗疾病的信心，是臨床藥師深入臨床的一項(xiàng)非常重要的工作。

1 用藥教育前的準(zhǔn)備工作

1.1 熟知藥物專業(yè)知識(shí)

尤其是熟知所在科室常用藥的專業(yè)知識(shí)，包括藥物的成分、適應(yīng)證、正確的用法與用量、可使用的最高日劑量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、出現(xiàn)不良反應(yīng)后的應(yīng)對(duì)措施、可能與哪些藥物發(fā)生相互作用、用藥期間的禁忌及需要特別注意的問題等。

1.2 探索患者心理，掌握一定的談話技巧

與普通疾病患者相比，腫瘤患者在治療過程中需面對(duì)各種軀體并發(fā)癥、臨近死亡的應(yīng)激及隨時(shí)可能復(fù)發(fā)的心理壓力，對(duì)于腫瘤患者而言，產(chǎn)生一定的負(fù)面、悲觀情緒如震驚、緊張、焦慮等是很正常的［1］。臨床藥師應(yīng)通過日常查房觀察患者性格特點(diǎn)，對(duì)性格急躁或有一定排斥心理的患者作好記錄，學(xué)習(xí)與不同性格、不同文化層次患者的溝通方式;作好與醫(yī)師的溝通，用藥教育之前先和主管醫(yī)師交流，避免說法不一致引起不必要的醫(yī)療糾紛。

1.3 了解患者病情，主動(dòng)自我介紹

臨床藥師應(yīng)對(duì)患者的基本情況有所了解，包括患者的病情、所采用的化療方案、有無藥物過敏史、有無基礎(chǔ)病史、目前正在服用哪些藥物等。其次，臨床藥師應(yīng)主動(dòng)做出詳細(xì)的自我介紹，讓患者明確臨床藥師的工作性質(zhì)，了解臨床藥師的工作是為患者提供合理的用藥建議，若患者在藥物使用過程中有任何的不解均可以與臨床藥師交流，臨床藥師將竭力為患者解答疑惑，并提出建議。

2 如何對(duì)患者進(jìn)行用藥教育

2.1 具體案例

2．1．1 實(shí)例1:患者，男性，65 歲，為直腸癌伴腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在化療過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重腹瀉，醫(yī)生開具雙八面體蒙脫石散(思密達(dá))、環(huán)丙沙星等藥物，患者服用1 d 后出現(xiàn)喉嚨干澀、咳嗽癥狀，腹瀉未緩解，且患者拒絕繼續(xù)服用藥物。

醫(yī)生懷疑為藥品不良反應(yīng)，臨床藥師詳細(xì)了解藥物基本信息后，懷疑患者出現(xiàn)喉嚨干澀、咳嗽癥狀可能非藥品不良發(fā)應(yīng)。臨床藥師與患者交流后，發(fā)現(xiàn)患者服用雙八面體蒙脫石散的方法有誤，患者將整袋雙八面體蒙脫石散倒入口中沖服，臨床藥師指導(dǎo)患者應(yīng)將1 袋雙八面體蒙脫石散倒入50 ml 溫水中，攪勻后服用，且首次劑量加倍。臨床藥師不僅教會(huì)患者正確使用藥物的方法，并且說服患者繼續(xù)用藥，患者接受了臨床藥師建議。

臨床藥師詳細(xì)查看患者所服用藥物發(fā)現(xiàn)，患者在服用雙八面體蒙脫石散的同時(shí)，還服用環(huán)丙沙星片。臨床藥師指導(dǎo)患者正確用藥并講解原因:雙八面體蒙脫石散與抗菌藥物同時(shí)服用應(yīng)先服用抗菌藥物，1～2 h 后再服用雙八面體蒙脫石散，原因是雙八面體蒙脫石散具有層紋狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，通過吸附腸道病毒、病菌及它們產(chǎn)生的毒素并將其帶出體外而發(fā)揮作用。先服用抗菌藥物、再服用雙八面體蒙脫石散可使抗菌藥物先殺滅病菌，然后被雙八面體蒙脫石散吸附，排除體外，并且可避免雙八面體思密達(dá)與抗菌藥物同時(shí)服用時(shí)雙八面體蒙脫石散的吸附作用將其他藥物一并清除的情況發(fā)生(參見藥品說明書)。

雙八面體蒙脫石散應(yīng)首劑加倍且最好在早晨空腹時(shí)服用，使其充分覆蓋在胃腸道黏膜，形成質(zhì)地均勻黏稠的保護(hù)層，在服藥1～2 h 后再進(jìn)食，避免食物對(duì)其分布的影響。飲水對(duì)口服藥的療效發(fā)揮有一定的影響，一般情況下口服藥需服用200～300 ml 水沖服，但并不是所有的藥物都適合用較大量的水沖服，對(duì)消化道黏膜保護(hù)劑埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)及止瀉藥雙八面體蒙脫石散，一般建議患者用不超過50 ml 的水沖服［2］。

2．1．2 實(shí)例2:患者，女性，39 歲，為直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療后。臨床藥師了解到患者因胃腸道不適，對(duì)口服藥物有抵觸，查看患者病歷發(fā)現(xiàn)患者因細(xì)菌性腸炎服用環(huán)丙沙星片，同時(shí)因胃潰瘍服用鋁鎂加混懸液(安達(dá))，立即對(duì)患者進(jìn)行用藥方法教育。

向患者解釋上述2 種藥物的藥理作用，同時(shí)講述服用方法:鋁鎂加混懸液為制酸藥，含有十四羥基碳酸鋁鎂水合物，是用于中和胃酸、治療胃及十二指腸潰瘍或胃酸過多引起的反酸、燒心等的藥物。環(huán)丙沙星片為氟喹諾酮類抗菌藥物，可能與含有鋁、鎂的制酸藥形成無活性的螯合物，使環(huán)丙沙星血藥溶度降低，達(dá)不到治療效果(參見藥品說明書)。因此，囑患者應(yīng)間隔盡可能長的時(shí)間服用這2 種藥物。由于食物會(huì)影響環(huán)丙沙星片的吸收，因此囑患者最好空腹服藥，且多喝水，保證至少1 200 ml 的尿量，以免發(fā)生結(jié)晶尿、腎功能減退等不良反應(yīng)(參見藥品說明書)。相反，服用鋁鎂加混懸液后要少喝水，以保證藥效更好發(fā)揮。用藥教育后患者表示若藥物對(duì)胃腸道有好處則愿意繼續(xù)服用。

2.2 及時(shí)處理患者用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)

2．2．1 對(duì)首次就診并已確定化療方案的患者:針對(duì)首次就診并已確定化療方案的患者，臨床藥師應(yīng)告知患者化療可能發(fā)生哪些不良反應(yīng)，應(yīng)采取哪些措施避免或降低該不良反應(yīng)，讓患者有心理準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即告知醫(yī)生或臨床藥師對(duì)癥治療。例如:患者第1 次服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，藥師應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)頭暈、嘔吐、便秘的不良反應(yīng)，對(duì)于頭暈、嘔吐，一般情況下1 個(gè)星期可耐受，對(duì)于便秘，在服用阿片類鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)可服用乳果糖口服液等治療便秘的藥物來預(yù)防便秘。

2．2．2 對(duì)非首次就診的患者:對(duì)非首次就診的患者，藥師查閱患者以往病例，若患者每次化療都會(huì)出現(xiàn)某種不良反應(yīng)，則提醒醫(yī)生密切觀察該不良反應(yīng)的發(fā)生，是否有必要預(yù)防使用藥物。對(duì)患者首次使用的藥物同樣應(yīng)告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防或治療措施。

2.3 對(duì)出院患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)

臨床藥師應(yīng)關(guān)注化療藥可能出現(xiàn)的一些遲發(fā)不良反應(yīng)，如:一般情況下，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)在化療后開始下降，一般患者的出院帶藥都是升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)的藥物，臨床藥師應(yīng)告知患者藥物的用法與用量、注意事項(xiàng)及藥物相互作用等，并囑咐患者定期檢查肝腎功能等［3］。若患者依從性較差，應(yīng)將不按要求服用藥物可能導(dǎo)致的后果一一告知患者及其家屬，并向患者家屬詳細(xì)講解藥物服用方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，叮囑患者家屬督促患者按時(shí)、按量服用藥物。

綜上所述，臨床藥師參與臨床工作，提高了患者用藥依從性，降低了不必要及嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率，減少了醫(yī)生的工作量，保證患者的健康水平得到提高。用藥教育可作為臨床藥師參與臨床工作的出發(fā)點(diǎn)，以患者的滿意作為最終目標(biāo)，充分利用醫(yī)院自身的優(yōu)勢(shì)，為患者提供全方位的服務(wù)，從而有效地提高患者用藥的依從性。同時(shí)，臨床藥師應(yīng)不斷提高自身的專業(yè)水平，增加自身的知識(shí)儲(chǔ)備，擴(kuò)展服務(wù)的領(lǐng)域，并加強(qiáng)和醫(yī)護(hù)人員的相互協(xié)作，這對(duì)提高患者用藥的依從性有著積極的作用。

［1］ 楊澤松，陳建斌．腫瘤患者的心理治療［J］．中國臨床康復(fù)，2005，9(40):77-79．

［2］ 飲水量與服藥姿勢(shì)影響藥效［EB/OL］．http://www．bjda．gov．cn/publish/main/5/76/86/2011/20110825154 522722734497/20110825154522722734497 _ ．html?%2d%38%43%6e%a8．

［3］ 謝軍，李林．腫瘤科臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)探討［J］．藥事組織，2011，20(22):81-82．