李勇華

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 萬州 404120)

近代中醫(yī)泰斗冉雪峰(1879～1963)，字劍虹，別號恨生，重慶市巫山縣大溪鄉(xiāng)人，與河北鹽山張錫純共有“南冉北張”之稱。冉雪峰一生曾先后在漢口、萬縣、重慶和北京行醫(yī)、教學(xué)，學(xué)驗俱豐，成為“冉氏醫(yī)學(xué)流派”一代宗師。其大部分著作為抗戰(zhàn)期間避難于萬縣董家?guī)r所著，現(xiàn)已結(jié)集出版。冉雪峰擅長診治心系病證，其弟子陳可冀院士及著名中醫(yī)郭士魁的回憶即是明證[1，2]，兩位弟子之所以在心血管疾病防治方面能取得顯著成就，與冉雪峰的悉心指導(dǎo)不無關(guān)系?，F(xiàn)摘錄冉雪峰治療心系病證的醫(yī)案，以統(tǒng)計分析其用藥規(guī)律如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2004年京華出版社出版的《冉雪峰醫(yī)著全集·臨證》[3]中所記錄的冉雪峰醫(yī)案及1953～1954年間在重慶行醫(yī)的門診簡記。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有以心系病證為主的臨床醫(yī)案和門診簡記，病例后均必須附有明確的治療中藥組成。逐篇閱讀，人工選擇，有二診以上記錄者，每診的藥物組成均作為一條獨立的記錄納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除其他系統(tǒng)病證及有心系癥狀但非為主者。

1.4 藥名規(guī)范

對文獻(xiàn)中中藥的名稱及分類，依照2002年中國中醫(yī)藥出版社出版的“十五”國家級規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[4]給予規(guī)范。證名根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]給予規(guī)范。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)梳理后以計算機Microsoft Excel 2007軟件錄入，建立冉雪峰治療心系病證中藥數(shù)據(jù)庫，分別建立中風(fēng)、心悸和眩暈的中藥數(shù)據(jù)庫，根據(jù)以方測證建立主要證素和證候中藥數(shù)據(jù)庫，分別進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 總體使用的中藥分布

共收錄心系病證醫(yī)案100例126診處方126條，所使用中藥共93味，全部逐條錄入軟件統(tǒng)計分析，其中使用頻次超過5次者僅49味。除甘草外，使用頻率由高到低依次為白薇(73.81%)、厚樸(71.43%)、石決明(64.29%)、牛膝(60.32%)、當(dāng)歸(55.56%)、澤蘭(51.59%)、龍齒(46.83%)、百合(42.86%)、梔子(38.89%)、白芍(32.54%)、竹茹(30.16%)、酸棗仁(28.57%)、桑螵蛸(28.57%)、生地黃(26.19%)、滑石(26.19%)、山茱萸(23.81%)、代赭石(22.22%)、紫石英(22.22%)、茯神(21.43%)、郁李仁(19.84%)、花蕊石(19.84%)、白茅根(19.84%)、菊花(18.25%)等。所使用藥物主要為降氣、重鎮(zhèn)潛陽、養(yǎng)心安神、活血通經(jīng)及收澀固腎斂陰者。

2.2 治療中風(fēng)的中藥分布

共收錄中風(fēng)13例22診處方22條，所使用中藥共56味，全部逐條錄入軟件統(tǒng)計分析，其中使用頻次超過5次者僅26味。除甘草外，使用頻率由高到低依次為牛膝(95.45%)、白薇(90.91%)、石決明(81.82%)、厚樸(59.09%)、龍齒(59.09%)、百合(59.09%)、當(dāng)歸(54.55%)、澤蘭(45.45%)、浙貝母(45.45%)、紫石英(40.91%)、花蕊石(40.91%)、郁李仁(36.36%)、火麻仁(36.36%)、大黃(31.82%)、天竺黃(31.82%)、代赭石(31.82%)、石菖蒲(31.82%)等。所用藥物主要為引血下行、重鎮(zhèn)降逆、化痰開竅和通腑降氣者。

2.3 治療心悸的中藥分布

共收錄心悸17例32診處方32條，所使用中藥共66味，全部逐條錄入軟件統(tǒng)計分析，其中使用頻次超過5次者僅28味。除甘草外，使用頻率由高到低依次為厚樸(75.00%)、白薇(68.75%)、澤蘭(62.50%)、龍齒(59.38%)、當(dāng)歸(53.13%)、桑螵蛸(50.00%)、山茱萸(50.00%)、石決明(50.00%)、白芍(46.88%)、梔子(40.63%)、茯神(37.50%)、滑石(37.50%)、紫石英(37.50%)、酸棗仁(34.38%)、百合(28.13%)、連翹(25.00%)、浙貝母(25.00%)等。所用藥物主要為重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神和收斂浮神者。

2.4 治療眩暈的中藥分布

共收錄眩暈40例51診處方51條，所使用中藥共68味，全部逐條錄入軟件統(tǒng)計分析。其中使用頻次超過5次者僅34味。除甘草外，使用頻率由高到低依次為厚樸(78.43%)、白薇(72.55%)、石決明(70.59%)、牛膝(64.71%)、當(dāng)歸(54.90%)、澤蘭(49.02%)、百合(47.06%)、梔子(43.14%)、龍齒(41.18%)、酸棗仁(35.29%)、生地黃(33.33%)、竹茹(33.33%)、白芍(33.33%)、桑螵蛸(31.37%)、山茱萸(27.45%)、浙貝母(25.49%)、石斛(21.57%)等。所用藥物主要為降氣、重鎮(zhèn)、滋養(yǎng)、收斂和化痰者。

2.5 主證用藥分布

所有收集的心系病證126條記錄中，出現(xiàn)頻次較高的主證為肝陽上亢證、肝腎陰虛證、肝風(fēng)內(nèi)動證、心虛膽怯證、痰熱內(nèi)蘊證和瘀阻腦絡(luò)證等，出現(xiàn)頻次在5條以上的證候用藥從高到低排序如下：肝陽上亢證：白薇、石決明、牛膝、龍齒、滑石、代赭石、紫石英、牡蠣、赤石脂等；肝腎陰虛證：百合、生地、山茱萸、石斛、南沙參、知母等；肝風(fēng)內(nèi)動證：石決明、龍齒、代赭石、紫石英、花蕊石、牡蠣等；心虛膽怯證：甘草、龍齒、酸棗仁、茯神、柏子仁等；痰熱內(nèi)蘊證：竹茹、浙貝母、栝樓、半夏、天竺黃、黃連等；瘀阻腦絡(luò)證：牛膝、澤蘭、當(dāng)歸、郁金、橘絡(luò)、川芎等。

2.6 證素用藥分布

所有收集的心系病證126條記錄中，出現(xiàn)頻次較高的主要證素為陽亢、陰虛、肝風(fēng)、痰濁、血虛、火熱、血瘀、氣滯等，出現(xiàn)頻次在5條以上的主要證素用藥從高到低排序如下：陽亢：白薇、石決明、牛膝、龍齒、滑石、代赭石、紫石英、牡蠣、赤石脂等；陰虛：百合、生地、山茱萸、石斛、南沙參、知母等；肝風(fēng)：石決明、龍齒、代赭石、紫石英、花蕊石、牡蠣等；痰濁：竹茹、浙貝母、栝樓、半夏、天竺黃等；血虛：當(dāng)歸、白芍等；火熱：梔子、生地、菊花、連翹、丹皮、黃連、知母、薄荷等；血瘀：牛膝、澤蘭、當(dāng)歸、郁金、川芎等；氣滯：厚樸、木香、橘絡(luò)、甘松、枳實等。

3 討論

3.1 病因病機認(rèn)識

冉雪峰醫(yī)案中心系病證主要為中風(fēng)、心悸和眩暈，總的病機認(rèn)識不外虛實兩端，虛者多為心氣虛、心血虛、心肝腎陰虛、心陽虛等，實者多為陽亢、肝風(fēng)上擾、氣滯、血瘀、痰濁、火熱等。冉雪峰認(rèn)為中風(fēng)既不是外有暴戾賊風(fēng)，也不是內(nèi)有橫絕肝風(fēng)，只是氣血自生之病。血氣并逆，不但腦部可充血且可充氣。又因氣無血則散，血無氣則凝，氣血未可離，離則形氣絕：“血與氣交失，故為虛焉”。腦病有虛有實，有氣血俱虛，有氣血俱實，有“腦充血”、“腦充氣”， 有“腦貧血”、“腦貧氣”等。心悸為心神不安、心腦不寧，多有下元不固，陰趨于下，陽浮于上，或有痰瘀者，宜清肺利膈、固腎寧心、甘平調(diào)養(yǎng)、鎮(zhèn)攝固納、芳香醒豁、活血化痰等。眩暈多為神經(jīng)障礙，氣血虧虛、元陰不足、氣火升浮、失其清寧等，宜補益氣血，滋液柔筋通絡(luò)，清腦鎮(zhèn)逆，開痹阻，暢經(jīng)隧。

3.2 用藥思路

冉雪峰深諳中醫(yī)的升降理論?！夺t(yī)源》云：“天地之道，陰陽而已矣；陰陽之理，升降而已矣?！薄端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降。化有大小，期有近遠(yuǎn)，四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣?！比窖┓逯匾曅哪I水火升降，水升火降，坎離相交，即為既濟，是健康之本；水不制火，坎離不交，水下火上，則成未濟，是心系病證的重要原因。他在治法升降、用藥升降方面有頗多經(jīng)驗，常用降氣引血之藥，氣降則火降，又益滋水添精，諸癥可解。人身氣血營周要保持平衡，若嚴(yán)重失衡，則身中氣機突然變化，可上沖腦部，表現(xiàn)所謂中風(fēng)等證象，故多將升降和氣血理論結(jié)合而并調(diào)之。七情內(nèi)傷，氣機紊亂，臟腑氣血陰陽失調(diào)，則心神不寧。冉雪峰治療心系病證又特別重視調(diào)神，或重鎮(zhèn)，或滋養(yǎng)，或斂浮；針對病理因素，或化痰，或活血，或行氣，或降火，尤善從氣血來調(diào)理。

3.3 用藥特色

對于急性中風(fēng)，冉雪峰尤其善用“六石二鱗介”，即“療中風(fēng)壞證方一首”中的紫石英、白石英、赤石脂、白石脂、寒水石、石膏、龍骨和牡蠣，這類藥物的共性就是重鎮(zhèn)寧靜、強逆氣血。中風(fēng)、眩暈之肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動證，冉雪峰均基于重鎮(zhèn)降逆氣血的學(xué)術(shù)思想，選用如上藥及石決明、龍齒、滑石、代赭石等。其次就是疏利導(dǎo)引氣血下行，使用最多的藥物是白薇，方劑是許叔微《本事方》中的白薇湯去人參。冉雪峰從《本經(jīng)》分析認(rèn)為，白薇味苦咸，入血沉靜，平上逆氣血，為治療中風(fēng)的要藥；牛膝引血下行，同時能補益肝腎、強健筋骨，研究又表明能降低血壓，故為冉雪峰所推崇；厚樸通里解外防內(nèi)變，

為下氣降氣的要藥。

氣血沖逆，多有素體陰液不足，以致陽亢甚或化風(fēng)，其治當(dāng)益水?dāng)筷?，潤液柔筋，冉雪峰最喜用、最推薦的藥物是重用生地?fù)v汁。鮮生地味甘液多，質(zhì)雖重而氣清，為生血涼血補血之要藥。生地常配黃連，冉雪峰認(rèn)為其益水之力更大，黃連得生地則除熱之力更弘，甘苦化陰，沉靜循環(huán)。再常以石決明配甘松，一為鎮(zhèn)靜神經(jīng)，一為醒豁神經(jīng)，心腦兼顧。百合配地黃，寧腦寧心。中風(fēng)多見便秘結(jié)滯，冉雪峰喜用火麻仁與郁李仁來潤腸通便，亦用大黃，尤其是與生地合用，冉雪峰認(rèn)為生地得大黃愈顯救液之功，大黃合生地，可免化燥之弊?；甸_竅則常用竹茹、浙貝、栝樓、半夏、天竺黃、石菖蒲等。

對于安神寧心平悸，冉雪峰善于用厚樸、白薇、澤蘭來調(diào)氣引血安神，其中澤蘭又能行血中之水，主治“中風(fēng)余疾”。重鎮(zhèn)安神善用龍齒、石決明、滑石、紫石英；養(yǎng)心安神善用當(dāng)歸、白芍、茯神、酸棗仁、百合；清郁熱善用梔子、連翹；化痰善用浙貝母；收斂浮神則善用桑螵蛸、山茱萸、酸棗仁。桑螵蛸味咸入腎，補中寓通、澀中寓潤，滋腎斂浮；酸棗仁味酸柔肝柔筋，散結(jié)開痹，涵濡筋腱；山茱萸與棗仁異種同功，均能補、能泄、能澀、能通。

從冉雪峰治療心系病證用藥分析，他善于分清虛實，辨證論治。除應(yīng)用平肝潛陽喜風(fēng)、降逆氣血及調(diào)神藥物頗具特色之外，再就是善用陰血并補、氣血并調(diào)、除滯通絡(luò)之藥。百合、生地、白芍滋陰養(yǎng)血，與白薇配用，滋陰清熱、養(yǎng)血降血，對于高血壓所致眩暈、中風(fēng)療效頗佳。厚樸、木香、甘松、枳實偏于行脾胃之氣，且為降逆氣機，符合冉雪峰善用的升降理論，“里氣通則外氣通”、“里氣和則外氣和”。郁金、橘絡(luò)、川芎行氣活血通絡(luò)，牛膝、澤蘭、當(dāng)歸行血利水通絡(luò)，為祛除氣、血、水瘀滯而通絡(luò)。

[1] 陳可冀.懷念一代名醫(yī)冉雪峰[J].四川中醫(yī)，1987，5(8)：5-7.

[2] 周鳳梧.名老中醫(yī)之路[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:76.

[3] 冉雪峰.冉雪峰醫(yī)著全集(臨證)[M].北京：京華出版社，2004:455-871.

[4] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002:1-6.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994:22.