趙 陽， 蒲永文，黃艷穎，林穎娜， 汪衛(wèi)東

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理睡眠科，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)門診部，北京 100700)

溫膽湯最早見于唐·《千金要方》[1]，其組成為半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，生姜四兩，甘草一兩，“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜溫膽湯”。唐·代《外臺秘要》引證該方出自南北朝姚僧垣之《集驗方》[2]，《外臺秘要》成書年代與《千金要方》相近，唐代與南北朝相隔時間不遠，因此這一觀點為后世醫(yī)家所接受。

后世醫(yī)家在臨床運用中發(fā)現(xiàn)溫膽湯的功用在于化痰清熱，常用于驚悸、失眠、嘔吐、呃逆、癲狂、驚癇等。然而具有化痰清熱功效的溫膽湯為何稱為溫膽湯，歷史上存在爭議，認為溫膽湯應當為清膽湯者，主要存在以下兩種觀點，筆者認為均存在認識不當之處，現(xiàn)論述于下。

1 溫膽湯“命名溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也”

《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》[3]引證羅謙甫“膽為中正之官，清靜之府，喜寧謐惡煩擾，喜柔和惡壅郁，蓋東方木德，少陽溫和之氣也，若病后，或久病而宿有痰飲未消，胸膈之余熱未盡，必盡傷少陽之和氣，以故虛煩驚悸者，中正之官，以槁蒸而不寧也，熱嘔吐苦者，清靜之府以郁炙而不謐也，痰氣上逆者，木家挾熱而上升也，方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實以破逆，相濟相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也，命名溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也，若謂膽家真畏寒而怯而溫之，不但方中無溫膽之品，且更有涼胃之藥也”。從上述論述中首先我們認為，溫膽湯所主為痰熱，而治療重在化痰清胃，溫膽湯使膽氣柔和，并沒有溫化的作用?！斗絼W》五版教材對此也持相同的態(tài)度，認為溫膽湯作用為清膽。

以上觀點與孫真人在《千金要方》中本意頗不相同。孫真人認為溫膽湯所主為“膽虛寒”。 《千金要方·卷第十二·膽腑》關于“膽虛寒”理論論述“左手關上脈陽虛者，足少陽經(jīng)也，病苦眩痿厥，足趾不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精，名曰膽虛寒也”。與“膽虛寒”相對的是“左手關上脈陽實者，足少陽經(jīng)也，病苦腹中氣滿，飲食不下，咽干頭痛，灑灑惡寒，脅痛，名曰膽實熱也”。由此可見，孫真人認為溫膽湯所主的病機為膽虛寒，其病位在膽，而病性則有虛有寒。由此可知，《醫(yī)宗金鑒》解釋溫膽湯“溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也”，是有失孫真人立法本意的。

2 《三因極一病證方論》(以下簡稱《三因方》)的溫膽湯與《千金要方》中溫膽湯生姜比例發(fā)生改變，因此從溫膽之虛寒變?yōu)榍迥懼禑?/h2>

現(xiàn)代應用的溫膽湯主要來源于是《三因方》[4]，是在《千金方》的基礎上加茯苓、大棗，藥物構(gòu)成及比例均與《千金要方》溫膽湯略有不同。這其實也是不成立的。首先，《三因方》明確提出溫膽湯“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，陳無擇直接承襲了孫真人的理論；其次溫膽湯生姜的用量雖從4兩減少為5片，但是《三因方》中溫膽湯用的是煮散法，藥物作散劑，用4大錢盛取煮散并加姜棗，生姜作為藥量最大的比例并沒有發(fā)生大的變化，因此比例調(diào)整導致溫膽湯從溫轉(zhuǎn)清的提法是不合適的。

《素問·奇病論》曰：“膽虛，氣上溢而口為之苦”，記述了膽虛的證候?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾，在足少陽之本末，亦視其脈之陷下者灸之”，記載了膽經(jīng)虛寒證候及治法。從《內(nèi)經(jīng)》記載可以看出，確實存在膽經(jīng)虛寒的病機。通過對古代文獻的研究，溫膽湯之所以稱為溫膽湯，治療膽虛寒實與方中生姜有關，常常為研究者所忽視[5]。生姜在《千金要方》溫膽湯中用量至4兩，為方中劑量最大，因此不能簡單地看作是和胃止嘔，且《千金要方》膽虛寒證也沒有嘔吐癥狀。清·徐靈胎《蘭臺軌范》明確指出：“生姜一味足散膽經(jīng)

之寒。[6]”金·李東垣《脾胃論》：“膽者，少陽春升之氣，春升則萬物發(fā)，故膽氣春升，余臟從之。[7]”李東垣關于膽氣為生發(fā)之氣論述極為精辟，其善于運用風藥也為后世醫(yī)家所稱道。李東垣在《藥類法象》中明確提出“風升生”[8]，即祛風藥都有生發(fā)少陽氣機之用，雖然在該書中仍然把生姜列入了夏浮長之類，但正如我們學習中藥基本常識可知，除了具有和干姜相同的溫中作用之外，生姜兼有祛風解表之功用，因此根據(jù)李東垣的理論可以推斷出生姜有溫散寒邪并兼具升補少陽之力。從溫膽湯的功用來講，主要是通過化痰濕、清郁熱達到治療目的?！督饏T要略》有云：“病痰飲者當以溫藥和之”為治療痰飲大法。生姜有溫化之用，且風藥可勝濕邪，生姜解表祛風即可祛風勝濕，祛痰濕之本源，故為方中要藥。

或問溫膽湯中有枳實、竹茹之寒為治療痰熱的主藥，與溫膽湯之溫如何解？溫膽湯所主為痰濕郁而化熱，痰濕為本，郁熱為標，所以溫化痰濕以治本之道為主，在溫化痰濕的基礎上清解郁熱，故仍以溫膽湯為名；且寒熱并用是自張仲景以來的常用之法，用藥得當，溫陽與清熱并行不悖，因此方中生姜與竹茹、枳實配伍相得益彰；最具說服力的是溫脾湯，作為溫下的名方且同樣出自《千金要方》[9]，方中大黃、芒硝大寒之藥與干姜、附子大熱之藥同用，而仍然以“溫脾”命名，正說明前人對病機的洞察與溫膽湯命名的合理性。

綜上所述，溫膽湯功用在于化痰清熱，其所主證痰濕為本、郁熱為標，方中寒熱并用，枳殼、竹茹導痰濕、瀉郁熱為治標，生姜具有祛風、溫化之功用，溫補膽經(jīng)之虛寒，與半夏、陳皮、茯苓相配合達到祛痰濕之本。溫膽湯從病之本源論根本立法，其中的“溫”應解釋為溫化。明了溫膽湯的命名，可以使我們更加深刻地認識溫膽湯的立法及藥物組成，有目的性地加以實踐，從而使溫膽湯這一經(jīng)典處方發(fā)揮更好的效果。

[1] 唐·孫思邈.千金方[M]．北京：華夏出版社，1993：172.

[2] 唐·王燾.外臺秘要[M]．北京：華夏出版社，1993：329.

[3] 醫(yī)宗金鑒[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：794.

[4] 宋·陳言主.三因極一病證方論[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：105．

[5] 姜永斌，陳志義.論溫膽湯不宜輕視生姜[J]．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2009，15(9)．

[6] 王樹澤.徐大椿醫(yī)書全集[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：496．

[7] 王樹澤．金元四大家醫(yī)學全書[M]．天津：天津科學技術出版社，1999：564．

[8] 王樹澤．金元四大家醫(yī)學全書[M]．天津：天津科學技術出版社，8457．

[9] 唐·孫思邈．千金方[M].北京：華夏出版社，1993：222．

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