張琦

腦性癱瘓高危兒的早期物理治療

張琦

早期物理治療對改善腦癱高危兒的遠期預(yù)后有著重要意義。將患兒父母作為治療團隊成員共同參與的早期物理治療方案，對于患兒的運動發(fā)育有較大影響。腦癱高危兒的早期治療主要包括Vojta法、Bobath法及Doman-Delecato法等，而其中Vojta法呈現(xiàn)出決定性優(yōu)勢。目前還缺少一種特定的治療方案在腦癱高危兒中應(yīng)用療效的研究。

腦性癱瘓；高危兒；中樞性協(xié)調(diào)障礙；物理治療；早期干預(yù)；綜述

[本文著錄格式]張琦.腦性癱瘓高危兒的早期物理治療[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014,20(11):1035-1040.

1 腦癱患兒的早期識別

1.1 腦癱的早期診斷

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)，簡稱腦癱，是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常[1]。腦癱高危兒是指存在導(dǎo)致腦癱高危因素的嬰兒。這些因素主要包括以下異常病史：早產(chǎn)和低出生體重、圍產(chǎn)期窒息、持續(xù)低氧血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、嚴重高膽紅素血癥等[2]。

腦癱的早期診斷極其困難。通常認為，將出生4個月內(nèi)，甚至是6個月內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)輕度受累，具有“神經(jīng)系統(tǒng)軟體征(soft neurological signs)”[3]的新生兒診斷為腦癱是不可能的。初期，大部分腦癱患兒不出現(xiàn)特定的異常癥狀，但其主要癥狀是發(fā)育落后。在大部分病例中，出生時新生兒有異常情況，如早產(chǎn)、缺氧、窒息、高膽紅素血癥、產(chǎn)程延長、足月小樣兒、雙胞胎、母體多胎妊娠等。這些具有高危因素的新生兒需要仔細隨訪，當(dāng)異常肌張力和運動模式出現(xiàn)時即應(yīng)開始治療。大多數(shù)新生兒，一般“安靜”一個階段后發(fā)生這種情況；安靜期一般無需治療，但一旦出現(xiàn)可疑癥狀，必須立即開始治療。

有些新生兒會出現(xiàn)一些不常見的癥狀，但隨后的發(fā)育又是正常的。因此，重復(fù)檢查和評定新生兒的發(fā)育速度非常重要，尤其是4個月以下的新生兒[3]。對于疑似腦損傷的嬰幼兒，檢查的時間間隔應(yīng)盡可能縮短，出現(xiàn)疑似癥狀后不要超過3～4周。嬰幼兒出生后第1年是人生階段中發(fā)育速度最快的時期，因此，有可能在很短時間內(nèi)即從初期的軟體征轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝搀w征(hard signs)”[3]。

早期診斷在很大程度上依賴于如何辨別因發(fā)育遲滯導(dǎo)致的原始反射與由于病理性質(zhì)而出現(xiàn)的反射，這些個體特征有可能會一起出現(xiàn)。原始反射已被定義為屬于正常、足月新生兒早期的活動模式，即新生兒出生后即有的反射動作，會在出生數(shù)月后逐漸消退；而病理反射是正常新生兒發(fā)育過程中不可能出現(xiàn)的運動模式。

腦癱是由于中樞神經(jīng)疾患而導(dǎo)致的一種非持續(xù)進展的結(jié)果，病變在腦，累及四肢，表現(xiàn)多樣，癥狀在嬰兒期發(fā)生。因此，有必要在腦癱出現(xiàn)特定形式前進行篩查。

1.2 中樞性協(xié)調(diào)障礙和Vojta評定的早期應(yīng)用

腦癱高危兒的主要臨床表現(xiàn)為中樞性協(xié)調(diào)障礙(central coordination disorder,CCD)及姿勢異常。中樞性協(xié)調(diào)障礙是指由于各種原因引起中樞神經(jīng)損傷后，新生兒姿勢與運動協(xié)調(diào)性發(fā)生紊亂，導(dǎo)致姿勢反射及肌張力異常的病癥。這通常指的是新生兒第1年內(nèi)的暫時狀況，此時神經(jīng)功能已經(jīng)紊亂，但何時會進展仍然不能確定。

中樞性協(xié)調(diào)障礙的早期診斷主要采用Vojta評定。①姿勢自主性反應(yīng)評定：正常嬰兒對軀體在空間的位置變化具有反應(yīng)的能力，稱為姿勢性反應(yīng)，這種反應(yīng)性在出生時即已形成，在不同月齡有不同反應(yīng)，它是通過中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)作用而實現(xiàn)的；姿勢反應(yīng)性異常表示存在腦損傷，但這些異常表現(xiàn)還不能構(gòu)成腦損傷的診斷條件，而只是這些腦損傷性疾病的早期表現(xiàn)，如果不給予治療，有可能發(fā)展成不同程度的腦癱，或者神經(jīng)心理功能發(fā)育的遲緩和障礙。②自主運動能力：正常發(fā)育的每個階段，嬰兒具有對結(jié)果自主性反應(yīng)的特征，如定向、移動運動等，這些基本需求會誘發(fā)移動策略的實施，以自主性反應(yīng)而出現(xiàn)瞬間的姿勢調(diào)節(jié)；Vojta療法的獨創(chuàng)性是根據(jù)人體運動學(xué)的主要概念清晰界定了移動運動的特點，其中最佳發(fā)育階段的姿勢調(diào)節(jié)、多邊形支撐結(jié)構(gòu)以及運動特征等也已準確界定，此外還指出個體眾多的差異和基礎(chǔ)姿勢成分之間的不同，以便用于系統(tǒng)的研究，并與可能發(fā)生的病理變形等進行比較。③異常反射的出現(xiàn)：通過姿勢反射可判斷嬰兒姿勢反應(yīng)齡，從中判斷發(fā)育遲滯及異常反應(yīng)者，從而確診中樞協(xié)調(diào)障礙或腦癱。Vojta的姿勢反射檢查，包括其誘發(fā)方法、應(yīng)答反應(yīng)以及自主動作，可用于早期診斷。該反射出生時存在，但尚不完善，隨著大腦及中腦皮層的不斷發(fā)育成熟，以及直立反應(yīng)與平衡反應(yīng)的出現(xiàn)而不斷完善。

2 腦癱高危兒的早期干預(yù)

2.1 早期干預(yù)的重要性

早期干預(yù)是指對發(fā)育偏離正?；蚩赡芷x正常的高危兒進行有組織、有目的的綜合性康復(fù)治療。主要包括兩層意思：早期(early)一般指嬰幼兒從出生后至6個月內(nèi)的治療，3個月以內(nèi)的治療又稱超早期治療；干預(yù)(intervention)必須適應(yīng)家庭日常生活，而治療是幫助改善嬰幼兒的運動和生活質(zhì)量的一種手段，干預(yù)治療方案實施的目的在于維持或促進嬰幼兒作為家庭成員在自然環(huán)境中生長發(fā)育[4]。

大量研究證實早期干預(yù)治療的重要性，并指出接受早期治療給嬰幼兒及其父母所帶來的大量益處。早期干預(yù)治療是一種預(yù)防繼發(fā)性障礙以及進一步發(fā)育遲滯的治療措施，可預(yù)防由于姿勢及運動異常引發(fā)的關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肢體變形以及喂食障礙等。接受早期干預(yù)治療的嬰幼兒，急躁情緒，即表現(xiàn)出的焦慮行為有所緩解；各種研究結(jié)果指出，許多發(fā)育遲滯患兒在精細、粗大、感覺、視覺運動以及自我照顧技巧方面有所改善[5-7]；此外，運動技能的掌握為獲取認知能力和社交技巧的發(fā)育技能奠定了基礎(chǔ)[8]。

2.2 早期物理治療的優(yōu)勢及其問題

腦癱高危兒早期物理治療干預(yù)的目的是加強其抵抗重力的正常姿勢反射和肌力，以促進正常運動功能的形成和發(fā)育，阻止異常姿勢反射和肌張力的發(fā)展。開展早期物理治療對患兒整體發(fā)育的遠期療效不可低估[9]。現(xiàn)有的干預(yù)措施包括物理治療、作業(yè)治療、語言治療、矯形器、輔助設(shè)施、藥物干預(yù)以及骨科和神經(jīng)外科手術(shù)等。但還沒有任何一項臨床干預(yù)措施能夠成功修復(fù)腦受損區(qū)域，恢復(fù)患兒的肌肉協(xié)調(diào)控制和運動功能。而為患兒制定的整體治療方案中，物理治療是必不可少的治療措施之一[10]。早期物理治療的目標包括：強化嬰兒粗大運動功能；為家長提供信息、社會情感支持；加強父母的應(yīng)對能力和學(xué)習(xí)照顧嬰幼兒的技巧；指導(dǎo)父母為患兒提供情感支持和智能刺激。

常用于早期干預(yù)的治療技術(shù)包括Vojta法[11]、Bobath法[12]、引導(dǎo)式教育[13]、強制性運動療法[14]、感覺統(tǒng)合[15]、肌力強化[16]、Doman-Delecato法[17]等。至今為止，還沒有任何一種療法能完全治愈患兒，即使在新生兒期就開展早期干預(yù)。早期干預(yù)性治療是在異常運動模式建立前開始物理治療，以幫助患兒發(fā)揮其潛能，建立正常的運動模式。物理治療技術(shù)中沒有任何一種能適用于所有患兒。為制定系統(tǒng)、全面的治療計劃，需要首先對每位嬰幼兒進行全方位評定，否則，沒有針對性地進行治療，將會浪費嬰幼兒寶貴時間[18]。

新生兒的第1個月內(nèi)，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有很強的適應(yīng)性以及可塑性，將有更多機會通過神經(jīng)元替代原理補償功能性障礙。在出生后1～4個月開展早期物理治療非常重要，可防止肌肉攣縮及關(guān)節(jié)變形，阻止異常姿勢的發(fā)展。據(jù)報道，極低體重早產(chǎn)兒或中樞協(xié)調(diào)障礙患兒開展早期物理治療，對降低發(fā)育遲滯的發(fā)生率有明顯作用，其受益比在稍大一些年齡才開始要大得多[19]?；純撼錾?8個月內(nèi)，身體快速發(fā)育，正是中樞協(xié)調(diào)障礙或腦癱患兒發(fā)揮其最大學(xué)習(xí)潛力的時候[19]。在一般情況下，極早期的治療會產(chǎn)生又快又好的療效，這是由于患兒此時還沒出現(xiàn)太多的異常狀況，僅有很少的異常運動(中樞協(xié)調(diào)障礙)。

盡管極早期診斷非常困難，許多高危兒還是進行了相應(yīng)的預(yù)防性治療并完全治愈。對極早期治療效果的評定和診斷主要基于Vojta評定指標。在207例新生兒，包括出生后1周～4個月中，199例(約96%)表現(xiàn)出正常的運動和精神活動；因此，大約一半診斷為“有癥狀的高危兒”可能是需要治療的。通常，極早期治療是指出生后4個月內(nèi)，但問題是有些伴輕度神經(jīng)系統(tǒng)軟體征的患兒無法診斷為腦癱。初期，大部分腦癱新生兒沒有出現(xiàn)確定的異常癥狀，最主要的是發(fā)育遲滯。

對于中樞性協(xié)調(diào)障礙和腦癱高危兒的早期治療，Vojta技術(shù)呈現(xiàn)出決定性優(yōu)勢。在神經(jīng)運動功能發(fā)育的基礎(chǔ)上，形成了Vojta誘導(dǎo)療法，特別是其提倡早期診斷腦癱和中樞性協(xié)調(diào)障礙的概念。早期治療是指6個月內(nèi)開始的治療；近來主張超早期治療，指3個月之內(nèi)的治療，效果會更好。因此，新生兒就可以開始接受治療，早產(chǎn)兒可在暖箱中接受治療。因為嬰兒發(fā)育早期，腦組織尚未發(fā)育成熟，腦的代償能力強，可塑性大，且患兒的異常姿勢運動尚未固定下來，容易矯正。Vojta認為，6個月內(nèi)是最佳的治療時期，早期治療意義重大。此技術(shù)適用于早期或超早期腦癱的治療。Vojta療法[11]已被世界學(xué)者認可，成為當(dāng)前早期診斷腦癱、早期治療腦癱的一個有代表性的學(xué)派。

2.3 父母參與早期物理治療的作用

由父母參與早期干預(yù)治療，可通過對嬰幼兒訓(xùn)練和咨詢等為家長提供信息、資源等支持；緩解家長的焦慮情緒，并改善其心理健康狀況；此外，父母在參與訓(xùn)練的過程中，增加了與嬰兒的互動，促進了雙方的親密感[20]。以患兒為中心共同參與的早期物理治療方案已被證實對于患兒的身體發(fā)育有較大影響[21]。

對于治療師，應(yīng)對患兒最好的方法是指導(dǎo)和訓(xùn)練患兒父母。父母參與治療可幫助其建立良好的親子關(guān)系，給與患兒父母心理上的支持和鼓勵，并幫助預(yù)防患兒受到過度保護或被拋棄。由于患兒參與治療時間有限，而大部分時間是在家庭中生活，因此，將患兒父母作為治療團隊的成員，訓(xùn)練和指導(dǎo)其在家中的處理方式十分重要。

有報道指出，治療師應(yīng)強調(diào)父母的參與以便執(zhí)行治療性方案[22]。父母在早期治療方案中扮演著決定干預(yù)的途徑、形式和優(yōu)先次序的作用。大多數(shù)研究指出，父母參與和方案的滿意度有直接關(guān)系，治療師可從中了解更多有關(guān)患兒的家庭價值觀、文化教育背景以及家庭的日常習(xí)慣，以便實施適當(dāng)?shù)闹委煛７e極的治療效果與父母的直接參與具有密切相關(guān)性[22]。

由于有限的時間、能量、自信心以及方案的不適當(dāng)，以家庭為基礎(chǔ)的治療方案常常不被父母置入日常生活中去執(zhí)行。因此，應(yīng)鼓勵父母參與制定干預(yù)治療的目標，從而制定出更加現(xiàn)實的干預(yù)措施；一旦確定患兒的治療目標，如行走，應(yīng)鼓勵父母加強與幼兒玩?；顒訒r的挑戰(zhàn)性，進一步促進其運動發(fā)育。在活動實施過程中，父母的觀察及主訴可為治療計劃的制定提供更多相關(guān)信息。

3 早期物理治療對高危兒運動發(fā)育的影響

3.1 體位擺放

體位擺放的原則是避免出現(xiàn)不正確的姿勢，促進新生兒身體對稱性發(fā)育，使四肢處于中線屈曲位，以促進其手口綜合能力(把手放在口邊)的發(fā)展，提高自我安慰度。據(jù)報道，正確體位擺放對于新生兒的發(fā)育非常重要，將給新生兒帶來許多益處，包括對外來刺激的影響，使其有更多的感知；新生兒可較快掌握發(fā)育技巧，如頭和眼球的控制、上下肢的功能[23]。出生1個月內(nèi)的高危兒，由于缺乏肌張力，四肢常傾向于伸展?fàn)顟B(tài)；而長時間處于此體位可導(dǎo)致高危兒肌肉運動發(fā)育障礙，嚴重時可致畸形。因此，正確體位控制在預(yù)防發(fā)育性畸形方面至關(guān)重要。

一些專家探討了體位擺放對新生兒粗大運動功能發(fā)育的療效，結(jié)果顯示，新生兒最初的睡眠姿勢將會影響其發(fā)育過程，仰臥位、俯臥位以及鳥巢式體位可促進其獲得最有益的長期發(fā)育效果[24-25]。

Vaivre-Douret等的研究指出，處于仰臥位睡眠姿勢的新生兒，翻身動作發(fā)育較晚，但是從仰臥位翻身至俯臥位的動作則早于俯臥位睡眠的嬰兒[26]。俯臥位睡眠有助于盡早獲得爬行功能以及俯臥位下的高級運動技能；但常處于俯臥位睡眠的新生兒，肢體較易產(chǎn)生畸形，如由于肌肉短縮而導(dǎo)致肢體力線異常的“O型腿”[25-26]。側(cè)臥位睡眠的新生兒獲得運動技能要早于處于仰臥位睡眠的嬰兒，如將雙手帶至中線位，從仰臥位翻身至側(cè)臥、再從側(cè)臥翻身至仰臥位。而對于早產(chǎn)兒，使用等長布條控制將其置于鳥巢式的體位，可提高自我調(diào)節(jié)能力，有利于神經(jīng)肌肉的成熟和自主穩(wěn)定性[27]；加強父母與新生兒間的互動關(guān)系，是保持新生兒最有利體位的關(guān)鍵因素之一，因此，應(yīng)該被作為日常工作程序執(zhí)行[28]。

治療師的重要職責(zé)是對新生兒父母進行指導(dǎo)性訓(xùn)練，如新生兒在俯臥位姿勢下玩耍。但是由于許多家長有可能誤解了嬰兒猝死綜合征(sudden infant death syndrome,SID)預(yù)防方案的含義，不管嬰兒是清醒還是睡眠，均不敢將其放置于俯臥位[23]。早期物理治療應(yīng)包括將2～4個月的嬰兒置于俯臥位下玩耍，這已被證實可最大程度促進新生兒的雙上肢和軀干力量、肩胛帶周圍肌以及嬰兒的伸展運動[24]。最佳的體位擺放需要較多的輔助器具，簡單的如可促進近端關(guān)節(jié)穩(wěn)定的自制泡沫或楔形墊，復(fù)雜的如姿勢性滾筒或軟枕等。研究也強調(diào)，新生兒早期睡眠時應(yīng)盡可能使用變化性體位，如從仰臥至側(cè)臥位，這對于整體技能系統(tǒng)正常發(fā)育非常重要[24]。

3.2 翻身

現(xiàn)有研究均圍繞著腦癱兒童不同的翻身模式以及特征等。Yokochi等的研究發(fā)現(xiàn)，腦癱患兒采用的是以骨盆帶動軀干的整體旋轉(zhuǎn)模式；隨著病情的加重，患兒完成軀干旋轉(zhuǎn)和雙肘支撐將變得更加困難[29]。Nitta等的研究證實了健康嬰兒和11例腦癱患兒不同的翻身特征。健康嬰兒在地板上翻身時，出現(xiàn)雙側(cè)肩胛骨和骨盆上抬，而沒有頸部和下肢的伸展動作；而腦癱患兒則首先出現(xiàn)頸伸展、踝跖屈、骨盆和下肢伸展，隨后才帶動身體的其余部分完成翻身動作[30]。此模式可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不成熟，翻身刺激了原始反射所致。有文獻指出，對于頭頸、軀干控制較差的患兒，可多練習(xí)翻身[31]。目前尚無足夠的證據(jù)顯示早期干預(yù)治療可加強其翻身能力；然而，早期研究指出，治療師所使用的促進技術(shù)可加強翻身能力的質(zhì)量和數(shù)量[32]。此治療效果被證實是由于使用促進技術(shù)所致，從身體一側(cè)向另一側(cè)晃動的次數(shù)減少，由骨盆帶動肩胛帶翻身。然而此研究的可信性有限，治療師所使用的技術(shù)也未進行詳細說明。

3.3 頭部控制

頭部控制是啟動人體平衡發(fā)育，以及隨后的運動發(fā)育關(guān)鍵部位。較近期的一篇文獻研究了頭部控制和早期物理治療之間的相關(guān)性，對出生后的正常嬰兒進行早期強化性日常姿勢控制訓(xùn)練，持續(xù)4周，可明顯加強訓(xùn)練組嬰兒的頭部控制[33]。

頭部控制的重要性也常被提及。據(jù)報道，頭部控制可改善嬰幼兒上肢前伸和頭眼穩(wěn)定性，且對于成功啟動前伸動作非常重要[34]。在前伸動作出現(xiàn)幾周前，嬰兒就出現(xiàn)較好的頭部控制。與骨盆穩(wěn)定性相比，頭的穩(wěn)定性對于活動的動態(tài)特征更加敏感，如行走時，頭在空間的位置需要更高程度的穩(wěn)定性。頭的空間穩(wěn)定性和精細協(xié)調(diào)性可促進目光的穩(wěn)定性，從而改善視覺感知。因此頭控的發(fā)育非常重要，頭的位置將明顯影響兒童的執(zhí)行功能，以及滿足他們受教育的需求。

早期物理治療必須進行，以促進兒童在所處環(huán)境中發(fā)揮其最大功能，以及增加正常發(fā)育早期出現(xiàn)的機會。治療師可利用薄的楔形墊改善嬰兒頭部控制，通過調(diào)節(jié)高度使頭部處于直立位以減輕對脊柱的壓力。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，治療師所用的感覺反饋在改善頭部控制方面非常成功[35]。

3.4 軀干控制

軀干伸展是軀干控制的組成部分，而要獲得獨立坐位，軀干靈活性以及功能性活動是必備的條件[36]，這也是早期物理治療中一個需要考慮的重要領(lǐng)域。

軀干控制是嬰幼兒執(zhí)行功能動作和身體發(fā)育的重要基礎(chǔ)[37]。針對發(fā)育遲滯嬰兒，有關(guān)改善和促進其軀干控制的研究較多，其中主要涉及的治療技術(shù)包括坐位姿勢矯正系統(tǒng)、定向訓(xùn)練及生物反饋等。

Green等研究了坐姿矯正訓(xùn)練對發(fā)育遲滯患兒軀干控制的作用，指出此訓(xùn)練系統(tǒng)對近端關(guān)節(jié)有促進穩(wěn)定性的作用，可瞬間改善軀干的主動伸展能力；隨著治療時間的增加，可進一步改善患兒直立坐位能力以達到治療效果；與無支撐坐姿相比，坐姿矯正系統(tǒng)可加強頭、軀干在中線位的控制，且可持續(xù)數(shù)小時[38]。應(yīng)鼓勵患兒身體前傾的坐位姿勢，以增強軀干主動伸展[39]。

定向訓(xùn)練包括直接使用針對近端關(guān)節(jié)，如肩、骨盆的一些特定設(shè)備，以便使患兒獲得對這些關(guān)節(jié)的自主控制，從而改善軀干控制以及加強其平衡和穩(wěn)定性。此技術(shù)可促進腦癱患兒軀干主動控制的發(fā)育，加強其獨立坐位平衡，從而加速獲得軀干控制，進一步改善其運動功能[40]。

生物反饋技術(shù)對于刺激和維持腦癱患兒的軀干控制也是有效的治療方法[41]。

3.5 坐姿

有關(guān)早期物理治療和坐姿相關(guān)性的研究，主要專注于嬰幼兒坐姿對其發(fā)育的影響，探討不同坐姿及坐姿矯正系統(tǒng)對發(fā)育遲滯患兒的療效[38]。正確的坐姿可促進骨盆和軀干的穩(wěn)定性，使雙上肢和手能夠自由活動，如雙手操作物體加強學(xué)習(xí)的機會，使嬰幼兒與環(huán)境互動。通常，6～7個月齡的嬰幼兒可以完成無支撐下的坐位，獲得坐位可為其掌握一項熟練的技能提供基礎(chǔ)，如上肢前伸拿取玩具或其他基于此的一些運動技能。而發(fā)育遲滯嬰幼兒有時會以“W”模式保持坐位，此模式通過加寬支撐面以增加穩(wěn)定性，并通過雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋而較易獲得。這是雙癱患兒典型的坐位模式。坐位能力直接與仰臥位能力相關(guān)，因此，在仰臥位下加強嬰幼兒將雙手和雙腳置于中線位的訓(xùn)練將會大大改善其坐位能力[38]。

維持正確坐姿對于腦癱患兒而言是一項難題，而促進良好的姿勢對線和穩(wěn)定性的坐姿，是產(chǎn)生有效率的雙上肢運動的先決條件。早期物理治療中，坐姿矯正訓(xùn)練可作為重要的治療項目之一，主要適用于頭、軀干和骨盆控制較差患兒，用于促進其坐位姿勢的保持。據(jù)報道，坐姿矯正系統(tǒng)訓(xùn)練適用于出生6個月以上的新生兒，這是由于嬰兒在此發(fā)育階段尚缺乏啟動直立坐位的能力和表達能力[36]。

3.6 上肢功能

在日常生活動作和娛樂活動中，發(fā)揮上肢功能至關(guān)重要。據(jù)報道，發(fā)育遲滯兒童在其早期階段所進行的各種治療可大大促進并激發(fā)其上肢功能[42-43]。當(dāng)嬰幼兒粗大運動功能發(fā)育遲滯時，治療師應(yīng)制定一套早期物理治療方案，以加強其軀干穩(wěn)定性，從而進一步促進其掌握新的粗大運動功能技巧。Taub等指出，強制性運動療法可以用于腦癱患兒的治療，以加強其上肢功能[44]。此外，研究結(jié)果也指出，患側(cè)上肢運動技能的質(zhì)量也可得到明顯改善。

早期的治療性干預(yù)可為幼兒帶來大量益處，其中包括幼兒社交、溝通技巧的加強，自信心以及日?；顒訕啡さ募訌姷?。總之，正確坐姿對上肢功能有積極的促進作用，包括上肢前伸取物時目光穩(wěn)定性增強，姿勢性力線改善，促進雙上肢功能，加強精細運動技能，如把不同形狀的物體置入拼圖板、把不同大小的球放進適當(dāng)?shù)亩磧?nèi)、用手抓握物體和放開物體等。

3.7 爬行功能

爬行運動是嬰幼兒獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，尤其是髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的一個重要的發(fā)育性運動，因此，治療師和家長應(yīng)鼓勵其爬行動作。爬行需要協(xié)調(diào)性較強，身體重心能夠從一側(cè)轉(zhuǎn)移至另一側(cè)，同時一側(cè)上肢抬起，相對應(yīng)的一側(cè)下肢能夠向前帶動。此類型活動在正常嬰幼兒中常見，而發(fā)育遲滯的嬰幼兒中卻不常出現(xiàn)。

有關(guān)早期物理治療和爬行具有相關(guān)性的研究很少，現(xiàn)有研究大多探討了發(fā)育遲滯嬰幼兒和正常嬰幼兒出現(xiàn)不同的爬行模式[45]，并指出早期爬行可為嬰幼兒帶來大量益處，包括強化上肢和下肢的肌力、促進手的發(fā)育、延伸肌肉長度等，促進下一步拉起至立位、行走等所需的平衡反應(yīng)的發(fā)育，以及在促進感覺和運動發(fā)育過程中爬行所起的重要作用等[24]。然而，仍有相反的意見指出，爬行對于早期行走或具有較好認知功能的幼兒不是一個必要的先決條件[24]。

3.8 行走功能

幼兒通過最初發(fā)展的技能，如爬行、拉起至立位等而掌握行走功能?，F(xiàn)有的與行走和早期物理治療相關(guān)的研究，主要基于兒童的爬行和坐位模式，強調(diào)對嬰幼兒行走能力發(fā)育的預(yù)測。據(jù)報道，行走功能預(yù)后較差的患兒通常是那些翻身時出現(xiàn)整塊模式，即翻身時無軀干旋轉(zhuǎn)，不能維持坐位或直至2歲時才能拉起至坐位的幼兒[47-48]。此外，研究也指出，在9個月獲得頭部平衡、24個月可獨立坐位、36個月可爬行的嬰幼兒則是一個行走預(yù)后的良好指標。

幼兒在達到獨立行走能力之前，獲得一些技巧非常重要。早期物理治療方案應(yīng)強調(diào)促進軀干、頭的穩(wěn)定性及平衡能力，因為這是啟動幼兒站立和行走功能的重要技能。有研究指出，治療師在早期物理治療中應(yīng)盡可能鼓勵其進行軀干和頭的控制，以促進其獲得預(yù)期性姿勢調(diào)整，這是幼兒獲得獨立踏步以及進一步行走功能所必需的[46]。此外，幼兒在學(xué)習(xí)這些新技能時，治療師應(yīng)注意預(yù)防疲勞，無效率的行走將會增加關(guān)節(jié)疼痛，從而進一步降低某些幼兒行走能力的發(fā)展[47]。

3.9 呼吸功能

呼吸功能與新生兒的早期體位擺放有直接相關(guān)性。有研究建議，新生兒無論俯臥位還是直立坐位，呼吸功能均可以得到改善[23]。針對早期干預(yù)和呼吸功能的相關(guān)性，有文獻描述了應(yīng)用坐姿方案可加強呼吸和肺功能[48]。

早期物理治療方案應(yīng)包括軀干對稱性和運動，以獲得健康的肺功能，降低引力效應(yīng)，進一步預(yù)防軀干塌陷以及脊柱側(cè)凸患兒出現(xiàn)的氣體交換降低等[39]。坐姿矯正系統(tǒng)通常可用于維持軀干的體位和身體力線，以促進呼吸加快。據(jù)研究，與無支撐的坐姿相比，坐姿矯正系統(tǒng)在改善幼兒的肺活量和呼氣時間方面有明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用輔助器具以保持脊柱穩(wěn)定和軀干伸展，從而改善肺功能。然而，應(yīng)用外部支撐將影響呼吸運動模式從而影響肺功能[39]，也需要加以考慮。

3.10 言語功能

在已發(fā)表的文獻中，無證據(jù)顯示語言交流和早期物理治療有直接的相關(guān)性。然而有文獻指出，說話以及說話的質(zhì)量與呼吸功能和坐姿矯正系統(tǒng)有關(guān)[49]。加強說話頻率、說話聲音以及通過發(fā)聲交流主要基于無阻塞的氣道，因此，幼兒的呼吸功能對于其語言的發(fā)育至關(guān)重要。正確的坐姿已被證實可加強發(fā)育遲滯患兒的發(fā)聲以及非語言性的聲音，特制的坐姿矯正系統(tǒng)能確保軀干和頭的控制，以促進兒童視覺性探索和對環(huán)境的操作，同時可加強口咽部肌肉的控制，從而以使幼兒能夠發(fā)出更加自然、順暢的聲音，這在之前是受到限制的[50]。

3.11 喂食

喂食取決于頭部控制的發(fā)育，如果頭部控制不穩(wěn)定，喂食所需要的下頜和舌的精細運動就會受到損傷。有關(guān)早期物理治療和喂食的文獻幾乎沒有，然而，喂食技巧中體位的重要性已被證實，兒童的正確體位是確保安全有效喂食的關(guān)鍵[51]。因此建議喂食時應(yīng)確保直立坐位，以預(yù)防誤吸而導(dǎo)致出現(xiàn)肺炎和胸部感染。Redstone等發(fā)現(xiàn)，直立坐姿可促進幼兒與喂飯護理員的目光交流，使護理員感覺到喂飯過程是一次愉快的經(jīng)歷，同時也鼓勵幼兒社交技巧的發(fā)育[51]。正確體位對于緩解腦癱患兒張力以及降低其頸反射造成的異常非對稱張力非常重要。在早期物理治療中，治療師通常會頻繁使用那些可加強下頜穩(wěn)定性的治療技術(shù)，用于改善舌和口唇的運動，增加幼兒吃飯技巧的發(fā)育。有時治療師也利用模型教給幼兒家長一些口唇的控制技術(shù)。面對面給幼兒喂飯可加強幼兒和家長的目光交流，在幼兒側(cè)方進行口唇控制訓(xùn)練通常適用于那些口部運動障礙程度較重的患兒。特制的坐姿矯正訓(xùn)練系統(tǒng)可以用于早期物理治療方案，因其可幫助緩解頭頸的過度伸展，進一步預(yù)防舌的后撤、頜的降低以及誤吸的可能。

對于頭和軀干控制較差的幼兒，在其早期物理治療中，喂食體位是評定和治療的主要組成部分。正確的體位對雙上肢的最佳應(yīng)用以及喂食時口唇結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)必不可少。然而，有關(guān)體位所帶來的短期和長期療效與攝食安全的相關(guān)性研究幾乎沒有。在此領(lǐng)域還需要進一步的研究。

4 總結(jié)

綜上所述，在腦癱高危兒中開展早期物理治療，可加強其抵抗重力的正常姿勢反射和肌力，促進正常運動功能的形成和發(fā)育，其遠期療效對患兒整體發(fā)育過程的影響和作用不可低估。早期干預(yù)治療方案主要基于治療師所掌握的知識、技能和臨床建議而制定，由于早產(chǎn)兒的存活率增加而導(dǎo)致兒童發(fā)育遲滯增加，無論應(yīng)用早期干預(yù)治療方案還是臨床實踐中所應(yīng)用的治療方案，其潛在的理論也在日漸增長。

目前，針對物理治療對腦癱高危兒的研究主要在于研究其重要性，而缺少特定治療方案對腦癱高危兒療效的研究。今后需要進行更多更具體細致的研究，特別是早期父母共同參與的物理治療方案對于腦癱高危兒臨床應(yīng)用效果的探討。

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Early Physical Therapy Intervention for Infants with High-risk of Cerebral Palsy(review)

ZHANG Qi.Pediatric Physical Therapy Department,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre, Beijing 100068,China

Early physical therapy intervention is important in improving the long-term outcome of the infants with high-risk of cerebral palsy.The early intervention programs that included child and parents were reported to affect the motor development of the high-risk infants. The approaches of early physical therapy included Vojta approach,Bobath approach and Doman-Delecato approach,etc.The Vojta approach has been regarded as advantages in early intervention.However,there are fewer studies on the effect of special motor training programs on motor development in high-risk infants.

cerebral palsy;high risk infants;central coordination disorder;physical therapy;early intervention;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.010

R742.3

A

1006-9771(2014)11-1035-06

2014-01-28

2014-04-08)

中國康復(fù)研究中心中心級課題(No.2010-9)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院兒童物理療法科，北京市100068。作者簡介：張琦(1966-)，女，北京市人，碩士，副主任技師，主要研究方向：腦癱、腦外傷及脊髓損傷的運動療法。