陳昊昱 蘇文革

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014

慢性心力衰竭通常指臨床所稱的充血性心力衰竭(Congestive Hearts Failure，CHF)，是由多種病因導致的心肌舒縮功能受損而出現(xiàn)的臨床綜合征，是一種慢性、進行性、致命性的病理生理過程。慢性心力衰竭幾乎是所有器質性心臟病發(fā)展終末期的歸宿。其主要以心室排血功能下降，不能滿足機體代謝需求為特征，典型臨床表現(xiàn)有呼吸困難、乏力、下肢水腫及紫紺等。隨著生活水平的不斷提高與人口老齡化的加快，CHF的患病率呈逐年上升趨勢，2003年，對我國人群CHF的流行病學調查的結果表明中國慢性心衰患病率達0.9%，女性高于男性，城市高于農村，北方高于南方。由此可見，慢性心力衰竭已經對人民群眾的健康帶來了嚴重影響，在心血管疾病領域，慢性心力衰竭的防治也自然成為了近幾年的研究熱點。

1 中醫(yī)古代相關文獻整理

在中醫(yī)古代文獻中對心衰的描述最早出現(xiàn)于《內經》?！鹅`樞·脹論》:“心脹者，煩心短氣，臥不安”;《靈樞·天年》:“心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥”;《靈樞·經脈》云:“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”;《素問·五臟生成論》:“赤，脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”;《素問·水熱穴論》:“水病下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病”;《素問·痹論》:“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，其又曰:“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”; 《素問·平人氣象論》云:“左乳之下，其動應衣，宗氣泄也”。從中我們可以發(fā)現(xiàn)《內經》雖然沒有提及心衰病名，但就其表現(xiàn)來看， “心脹”、“心痹”均可歸入心力衰竭范疇，與現(xiàn)在我們臨床所見的慢性心衰表現(xiàn)相似。心衰的病名則首次出現(xiàn)在《圣濟總錄》中:“心衰則健忘，不足則胸腹肋、下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強。”

2 病因病機

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學“心悸”、 “喘證”、 “痰飲”、“水腫”等范疇，乃本虛標實之證，病癥復雜，以心為本，他臟為標，病位在心，卻不僅僅局限于心。本虛為心氣(心陽)虧虛，痰濁、水飲、瘀血則乃其病理產物?！吨T病源候論》曰:“心主心脈，而氣血通榮臟腑，遍循經絡……心統(tǒng)領諸臟，其勞傷不足，則令驚悸，恍惚，是心氣虛也”，說明心氣不足，運行血液能力下降，臟腑經絡得不到濡養(yǎng)。臨床常可見到心悸、短氣、自汗、乏力、脈結代或細弱等癥狀。若氣虛日久累及陽氣，陽氣受損而無以治陰，則陰寒內盛，血為之停滯，水為之凝聚，脈為之不通。最終導致痰飲、水濕、瘀血等病理產物的出現(xiàn)，并且這些病理產物可進一步阻礙氣血運行，氣虛陽虛癥狀會進一步加重。而心陽不足日久，陽損及陰，又可導致心陰不足，故臨床上慢性心衰病人后期常見陰陽兩虛之證。

3 辨證論治

關于慢性心衰的辨證分型，國內學術界目前尚無統(tǒng)一標準，王素琴［1］將慢性心衰分為氣虛血瘀、氣虛陽虛、水犯心肺、氣血兩虛、氣陰兩虛五型。馮國標［2］將慢性心衰分為氣滯血瘀心脈痹阻、水氣凌心痰飲阻肺、心陽不振心氣虛弱、心陰暗耗心血虧虛四型。吳國慶［3］將心衰分為氣陰兩虛、痰濁蘊阻、血瘀水停、陽虛水泛、陰竭陽脫五型。大多數醫(yī)家針對慢性心衰的治療通常采取急則治標，緩則治本，標本兼治的中醫(yī)一貫治療思路。但在病癥分類上，不同醫(yī)家根據自己多年的臨床經驗，在此也提出了許多不同觀點。

3.1 按病程分類 張艷［4］將慢性心力衰竭分為早、中、晚三期，并認為心衰早期多為氣虛血瘀證，治以強心通脈湯;中期多為氣陰兩虛兼血瘀證，治以強心通脈湯合生脈飲加減;晚期為陽虛水泛癥，治以強心通脈湯合真武湯加減。徐貴成［5］認為心衰急性加重期應瀉肺利水，治以葶藶大棗瀉肺湯、瀉白散加減;穩(wěn)定期應益氣養(yǎng)陰，予黃芪生脈散加味;恢復期當培本固腎，治以濟生腎氣九加減。

3.2 按病位分類 黃春林［6］認為心衰的主要病變臟腑在心、脾、腎三臟:心氣心陰不足證，治以益氣養(yǎng)心，予生脈散加減;心脾兩虛、飲邪犯肺證，治以健脾養(yǎng)心，溫化痰飲，方用生脈散和苓桂術甘湯或葶藶大棗瀉肺湯加減;心腎陽虛證，治以溫陽利水，治以生脈散和苓桂術甘湯、真武湯加減;心陽虛脫證，治以同陽救逆，予參附注射液靜脈滴注，再用生脈散和四逆湯加減。趙錫武［7］認為本病證屬心腎陽衰，水氣上逆，凌心犯肺。臨床常見肺滿、喘促、心悸等諸癥。心悸得治療不單單一味補益氣血、養(yǎng)心復脈。，更應該注重強心扶陽、宣痹利水，方選武湯，并同時佐以“開鬼門”、“潔凈府”、“去苑陳荃”，方能顯效。鄧鐵濤［8］認為心衰主要可分為心陽虛與心陰虛兩大類型，治療上需陰陽分治，故立溫心陽和養(yǎng)心陰為治療心衰的基本原則，代表方為暖心方 (紅參、熟附子、慧飲仁、橘紅等)與養(yǎng)心方 (生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、田三七等)。在此基礎之上，血瘀者可加用桃紅飲 (桃仁、紅花、威靈仙、川芍、當歸尾)或失笑散，或選用丹參、三七、雞血藤等活血藥物;水腫甚者加用五苓散、五皮飲。顧景琰［9］認為心衰乃五臟同病。治療上應當以補虛扶正為主，祛有形實邪為輔。補虛扶正重在培補心肺脾腎四臟，以達到調和氣血陰陽的目的;祛邪重在活血通絡，溫化水飲。治療上常以溫補元陽的參附湯與益氣生津的生脈散為基本方進行加減。周仲瑛［10］認為心衰證屬本虛標實，本虛為氣(陽)虛于內，而瘀血、水飲上犯心肺為標。由于氣 (陽)虛而導致血行不利，血停而致瘀，瘀血影響臟腑氣機，臟腑氣化功能受阻，水液代謝失常，使體內痰飲水濕停聚，最終導致本虛與標實互為因果。其中以血瘀為最主要的病理關鍵。因此治療上確立了“活血利水以治標，溫養(yǎng)心腎以治本”的治法。

3.3 按臨床表現(xiàn)分類 陳可冀［11］認為慢性心衰如果為氣虛血瘀型，多見于心衰早期，NYHA心功能分級為Ⅰ、Ⅱ級，治以加味保元湯;若為中陽虧虛、水飲內停型，多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級為Ⅱ—Ⅲ級，治以苓桂術甘湯加味;若為腎陽虛衰、水飲泛濫型，本虛標實皆甚，相當于重度全心衰或心源性休克階段，治以真武湯化裁。施今墨［12］認為本病若以心脾兩虛之證為主，呈心悸氣短、納差肢腫、失眠神疲者，治以益氣養(yǎng)血、補心健脾，方用歸脾湯、柏子養(yǎng)心丸。若以水腫之證為主，首當其沖的是判斷證候之虛實。虛證以心氣 (陽)不足，腎陽虛衰較為常見。治療上須心腎同治，方才見效。水腫之重癥，治以“活血、行氣、利水”三法并用，方可見效。李介鳴［13］認為慢性心衰如果臨床表現(xiàn)以呼吸困難為主癥，治療多以溫補肺腎為主，方以右歸丸或右歸飲加減。若以心悸氣短為主，則證屬氣陰兩虛，治療當以益氣養(yǎng)陰，方以生脈散加減。心衰若以水腫為主要表現(xiàn)的，治療宜用抑陰扶陽、溫陽化氣利水之苓桂術甘湯加味。顏德馨［14］認為心衰的關鍵病機是心氣陽虛，心血瘀阻，同時并了提出“血乃一身之大敵”，“有一分陽氣，便有一分生機”的觀點。根據臨床表現(xiàn)將心衰分為心氣陽虛型與心血瘀阻型。心氣陽虛者，以溫運陽氣為治則，應用溫運陽氣方 (熟附子6g，炙麻黃9g，細辛4.5g，葛根15g，丹參15g，生蒲黃9g)加減。心血瘀阻者，治以行氣活血，應用行氣活血方 (桃仁9g，紅花9g，赤芍9g，當歸9g，川芎9g，黃芪15g，生地黃12g，柴胡4.5 g，降香2.4g，枳殼6g，桔梗6g，牛膝9g)加減。

4 小結

當代眾多醫(yī)家均認同“心衰”為本虛標實之證，實多為瘀血、水飲、痰濁等有形的病理產物，而對于虛的看法，也主要體現(xiàn)為心氣、心陽之不足上，且虛實之間可以相互轉化。本虛之治在以補虛扶正，而標實之治在以祛除有形之實邪，故治療上在“急則治標，緩則治本”的總綱基礎上，多以“益氣溫陽、活血利水”作為心衰治療的重要治則，并兼顧已傷之陰。從而達到近期改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量，遠期降低患者死亡率得目的。

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