趙志廣，許舒樂，曾華堂，侯萬里，沈華亮，李新強，宋婷婷，張世英，單芙香，譚潔，程錦泉

預(yù)防接種是預(yù)防保健和疾病控制的有效方式之一。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展以及兒童計劃免疫工作的深入開展，與疫苗相關(guān)的疾病得到有效的控制，使用更多新疫苗用來預(yù)防疾病，以及將成人預(yù)防接種有步驟地納入社會保險支付，逐步提高疫苗的使用量和接種率，越來越受到人們的關(guān)注和重視。

1 研究背景

1.1 預(yù)防接種具有顯著的社會經(jīng)濟效益

推廣疫苗使用可以帶來顯著的社會經(jīng)濟效益。美國CDC評價兒童預(yù)防接種產(chǎn)生的成本效益比為1∶16，即每投入1元，可產(chǎn)生16元的社會經(jīng)濟效益[1-3]。2005年深圳市乙肝疫苗成本效益評價得出成本效益比為1∶15，乙肝發(fā)病率從該疫苗納入計劃免疫管理前的82/10萬下降到14/10萬，下降近83%。

1.2 人們對二類疫苗免疫接種的知曉與使用水平不高

《疫苗流通和預(yù)防管理條例》(2005年)將疫苗分為兩類，第一類疫苗是政府免費向公眾提供的；第二類疫苗是指由公民自費并且自愿受種的其他疫苗。自1980年實行計劃免疫以來，國家免疫規(guī)劃中免費提供的疫苗只有14種，而一些費用昂貴但對兒童和成人有重大意義的二類疫苗都必須自費接種。因此，人們對二類疫苗免疫接種的知曉與使用水平不高[4]。

1.3 社會醫(yī)療保險是公共衛(wèi)生服務(wù)籌資的重要來源

社會醫(yī)療保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。目前，我國社會基本醫(yī)療保險實施醫(yī)療保障的模式是只支付醫(yī)療服務(wù)項目，預(yù)防接種等公共衛(wèi)生服務(wù)并不符合社會醫(yī)療保險為“基本醫(yī)療需求”所設(shè)立的初衷，也并未納入社會醫(yī)療保險的支付范圍。但醫(yī)療保險與以預(yù)防保健為主要內(nèi)容的公共衛(wèi)生相結(jié)合在美國和英國等國家已經(jīng)開始實行，我國也在重慶、西安、蘇州、無錫、張家港等市逐步試點[5-7]。

2 研究內(nèi)容

2.1 社區(qū)居民對二類疫苗預(yù)防接種的認(rèn)知與行為

包括居民對疫苗接種及現(xiàn)行社保政策的知曉與利用；預(yù)防接種二類疫苗的態(tài)度與行為；二類疫苗預(yù)防接種納入社會醫(yī)療保險支付的意愿與態(tài)度等。

2.2 社區(qū)預(yù)防接種點在二類疫苗納入社保支付方面的條件與態(tài)度

社區(qū)預(yù)防接種單位現(xiàn)有的硬件、軟件投入水平；二類疫苗現(xiàn)有的接種使用量及支付水平；醫(yī)務(wù)人員對二類疫苗預(yù)防接種納入社保支付的看法與建議；二類疫苗預(yù)防接種納入社保支付優(yōu)先解決的問題。

2.3 深圳市社會醫(yī)療保險政策及基金支付風(fēng)險測算

分析社會醫(yī)療保險政策，包括參保人、社會醫(yī)療保險繳費與基金劃分、個人賬戶、社會醫(yī)療保險門診待遇等；分析二類疫苗接種支付與社保基金支付風(fēng)險等，包括二類疫苗接種社?；鹦枰Ц兜目傎M用、社會醫(yī)療保險基金結(jié)余與二類疫苗接種費用之間的差額等。

3 研究方法

采取以下研究方法：①文獻(xiàn)分析：廣泛收集國內(nèi)外探討預(yù)防接種與社會醫(yī)療保險的相關(guān)理論與實踐，并進行國際和國內(nèi)比較；②問卷調(diào)查：以深圳市常住人口作為調(diào)查對象，采用整群隨機抽樣調(diào)查方法對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行調(diào)查；③專題訪談：采用半結(jié)構(gòu)式進行采訪，了解政策決策者、社康中心工作人員、醫(yī)療保險專家和公共衛(wèi)生專家對二類疫苗納入社會醫(yī)療保險的看法；④專家咨詢法：采用Delphi專家咨詢法，確定二類疫苗納入社保支付范圍的疫苗目錄和優(yōu)先順序；⑤基金風(fēng)險測算：收集與深圳市醫(yī)療保險有關(guān)的年度數(shù)據(jù)資料，分析現(xiàn)有的基金籌集與支付比例的合理性。

4 資料來源

4.1 文獻(xiàn)資料

在MEDLINE、CNKI等期刊數(shù)據(jù)庫及INTERNET網(wǎng)絡(luò)查詢“vaccination”、“social medical insurance”、及“預(yù)防接種”、“社會醫(yī)療保險”等相關(guān)檢索詞所對應(yīng)的研究報道，并廣泛收集相關(guān)政策文件資料。

4.2 調(diào)查資料

4.2.1現(xiàn)況調(diào)查采用分層整群隨機抽樣的方法，在深圳市寶安區(qū)、南山區(qū)和福田區(qū)共9所社區(qū)健康服務(wù)中心進行調(diào)查，選擇在深圳市居住1年以上、具有深圳市基本醫(yī)療保險的社區(qū)居民為調(diào)查對象，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采取面對面詢問調(diào)查。

4.2.2專題訪談選擇熟悉深圳市社會醫(yī)療保險政策及免疫管理措施的專家及社區(qū)健康服務(wù)中心負(fù)責(zé)人，訪談內(nèi)容包括預(yù)防接種納入社會醫(yī)療保險支付范圍的風(fēng)險評估、優(yōu)先順序、具體困難與解決措施等。

5 研究結(jié)果

5.1 社區(qū)居民對二類疫苗納入社會醫(yī)療保險支付范圍表示支持

社區(qū)居民對預(yù)防接種納入社會醫(yī)療保險支付的政策信息知之甚少。僅23.77% 居民看到過“社保支付預(yù)防接種”的相關(guān)報道，71.53% 不知道綜合醫(yī)療保險個人賬戶可用于支付參保人的預(yù)防接種費用，80% 以上的調(diào)查對象不了解賬戶累計額限制和綜合醫(yī)療保險可提供家屬預(yù)防接種。但絕大多數(shù)調(diào)查對象對預(yù)防接種納入社保支付持支持態(tài)度，近90%的調(diào)查對象認(rèn)為將預(yù)防接種納入社保支付有必要。考慮納入社保支付范圍有必要的原因包括：個人健康需要和降低接種費用等。如果預(yù)防接種納入了社保支付范圍，67.86%的參保人會向他人推薦接種疫苗。在可以通過社保支付預(yù)防接種后，會接種乙肝疫苗、甲肝疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗和風(fēng)疹疫苗的參保人分別占總?cè)藬?shù)的80.43%、59.17%、63.22%、53.41%和43.92%。

5.2 二類疫苗預(yù)防接種在社區(qū)居民中具有較高的認(rèn)同感

深圳市常住居民對接種二類疫苗認(rèn)同程度較高，87.28%的父母愿意為小孩接種二類疫苗；68.86%的成人愿意為自己接種二類疫苗；77.99%的父母為小孩接種過二類疫苗，主動尋求預(yù)防接種的比例為63.31%；54.54%的成人曾為自己接種過二類疫苗，主動尋求預(yù)防接種的比例為64.27%。

5.3 社區(qū)預(yù)防接種醫(yī)務(wù)人員對二類疫苗納入社會醫(yī)療保險支付表示樂觀

對二類疫苗納入社保支付的態(tài)度，61.54% 的預(yù)防接種醫(yī)務(wù)人員和計劃免疫管理人員認(rèn)為，納入社保有利于深圳社康中心發(fā)展以及常住人口健康水平的提高。綜合醫(yī)療保險個人賬戶支付二類疫苗費用的條件已成熟，而住院社保、少兒社保和農(nóng)民工醫(yī)療保險每年使用金額低且有限額，建議二類疫苗納入社保應(yīng)分步推行，先將重要且便宜的疫苗推行。38.46% 的預(yù)防接種單位管理人員和計劃免疫相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，當(dāng)前的社會醫(yī)療保險體制主要解決的是醫(yī)療救治，暫未涵蓋公共衛(wèi)生服務(wù)。因此，不通過社保方式，以項目形式將部分二類疫苗納入財政支付較為合理。

5.4 二類疫苗納入社保支付的成本效益較高

深圳市疫苗流通與管理是由廣東省統(tǒng)一招標(biāo)與配送，市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)從省級疾病預(yù)防控制中心領(lǐng)取后分送到各區(qū)及預(yù)防接種點，全市執(zhí)行統(tǒng)一的價格管理與接種規(guī)定，全市各種疫苗的數(shù)量與價格等采取集中管理。以乙肝疫苗、甲肝疫苗、水痘疫苗、流感疫苗、麻腮風(fēng)疫苗等5種疫苗為例，據(jù)統(tǒng)計，2007～2009年，深圳市上述5種疫苗接種費用共計2.8億元。

有研究表明，北京、上海、西安等地的乙肝疫苗、甲肝疫苗、水痘疫苗、流感疫苗、麻腮風(fēng)疫苗的成本效益比分別為1∶4.59，1∶1.64，1∶5.40，1∶7.64和1∶11.40[8-10]。結(jié)合近年深圳市以上5種疫苗的使用量和接種費用等數(shù)據(jù)，推算深圳市乙肝疫苗、甲肝疫苗、水痘疫苗、流感疫苗、麻腮風(fēng)疫苗的效益約為6億元?？梢姡?007～2009年，深圳市上述5種疫苗的成本效益比平均為1︰5.2，即投入1元可獲得5.2元的收益。

5.5 二類疫苗納入社保支付的基金風(fēng)險具有可控性

社會醫(yī)療保險支付二類疫苗等預(yù)防接種費用主要是通過參保人個人賬戶支付。按照深圳市社會醫(yī)療保險管理辦法的規(guī)定，綜合醫(yī)療保險分為個人賬戶和統(tǒng)籌基金兩個部分，綜合醫(yī)療保險參保人主要是深圳市戶籍人口。據(jù)估計，2011年深圳市居民個人賬戶繳納金額約為38 127萬元。

通過計算2011年深圳市二類疫苗供應(yīng)使用量和價格，測算得2011年全年用于常住居民的二類疫苗接種費用約為23 214萬元。根據(jù)2011年深圳年常住人口統(tǒng)計，深圳2011年常住人口共1 046萬人，其中戶籍人口約267萬人。因此，用于綜合醫(yī)療保險參保人的二類疫苗費用約為4 643萬元，占年個人賬戶繳納金額的12%。但綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶，還需同時用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、門診使用地方補藥品目錄的藥品和診療費用、購買處方藥費用等。據(jù)深圳市社保主管部門統(tǒng)計，這些費用約占個人賬戶的80%，故使用綜合醫(yī)療保險支付二類疫苗存在一定風(fēng)險。因此，按照深圳市社會醫(yī)療保險管理辦法的規(guī)定，綜合醫(yī)療保險個人賬戶積累額達(dá)到1個月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付本人或其已備案的家庭成員預(yù)防接種費用，則使用綜合醫(yī)療保險支付二類疫苗不存在風(fēng)險?？梢?，設(shè)定社保支付二類疫苗的前提條件，可以在一定程度上控制其所產(chǎn)生的基金風(fēng)險。

6 研究結(jié)論

6.1 二類疫苗有必要納入社會醫(yī)療保險支付范圍

本調(diào)研表明，社區(qū)居民接種二類疫苗需求較高，醫(yī)務(wù)人員對社保支付預(yù)防接種也表示支持，二類疫苗納入社保支付具有顯著的成本效益。在經(jīng)濟能夠承擔(dān)的前提下，二類疫苗納入社保支付范圍能夠多渠道籌資預(yù)防接種費用，提高二類疫苗的人群接種率，堅固免疫屏障；同時，擴大人群免疫能夠有效降低醫(yī)療費用支出，減少治療疫苗可預(yù)防相關(guān)疾病產(chǎn)生的社?；鹣模岣呱绫；鹗褂眯蔥11]。因此，2011年3月，深圳市人力資源和社會保障局修訂了《深圳市綜合醫(yī)療保險預(yù)防接種生物制品目錄》，將人用狂犬病疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗等29種二類疫苗納入深圳市社會醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍。實際上，自2011年3月《深圳市綜合醫(yī)療保險預(yù)防接種生物制品目錄》出臺后，社區(qū)居民對二類疫苗的接種需求有所增加，二類疫苗的接種費用和接種數(shù)量都有明顯上升。2010年深圳市用于二類疫苗接種的總費用約為21 530萬元；2011年約為23 214萬元，比2010年同年增長7.82%；2012年約為27 037萬元，比2011年同年增長了16.46%。

6.2 二類疫苗納入深圳市社會醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍存在的具體問題

2011年深圳市人力資源和社會保障局《關(guān)于印發(fā)綜合醫(yī)療保險預(yù)防接種生物制品目錄(2011年修訂)的通知》發(fā)出后，二類疫苗納入社會醫(yī)療保險個人賬戶支付在很多居民心目中還是新事物，社區(qū)居民的知曉率較低。因此，自2011年3月《深圳市綜合醫(yī)療保險預(yù)防接種生物制品目錄》出臺后，公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)社區(qū)接種點應(yīng)該加強有關(guān)政策信息的宣傳，特別是在各疫苗接種點統(tǒng)一宣傳。另外，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，二類疫苗納入社會醫(yī)療保險個人賬戶支付存在許多具體問題，如社區(qū)預(yù)防接種單位的能力欠缺、免疫規(guī)劃人員少、冷鏈設(shè)備投入不足等。社區(qū)健康服務(wù)中心與社會醫(yī)療保險相關(guān)部門缺少信息交流、社會保險基金網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器登錄緩慢、經(jīng)常網(wǎng)絡(luò)阻塞，且與社區(qū)衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)、計劃免疫管理網(wǎng)絡(luò)不兼容等。

由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平不平衡，二類疫苗等預(yù)防接種費用納入社會醫(yī)療保險支付面臨著各自需要解決的問題。深圳是全國較早開展醫(yī)療保險試點的城市，正在嘗試先行將二類疫苗納入社會醫(yī)療保險個人賬戶支付，但具體實施過程中對于個人賬戶支付的前提條件設(shè)定偏高，且較多限制了綜合醫(yī)療保險的參保人。因此，逐步降低社保支付二類疫苗的前提條件、不斷擴大社會醫(yī)療保險的設(shè)定險種，需要在基金風(fēng)險測算及成本效益分析等方面進一步深入研究。

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