王 健

（山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床學(xué)院，太原030024）

郁者滯而不通之義?！夺t(yī)貫》曰：“予謂凡病之起，多由于郁。”后世醫(yī)家對(duì)于肝郁很重視，這與肝的生理特性有關(guān)，故認(rèn)為郁證多屬肝氣郁結(jié)之證，多用柴胡疏肝散、四逆散治療。朱丹溪首提六郁學(xué)說(shuō)，戴思恭在《推求師意·郁病》中指出：“郁證皆在中焦”。清代醫(yī)家李中梓在《證治匯補(bǔ)·卷之二·郁證》中明確提出：“中焦致郁恒多也”。臨床所見(jiàn)亦然。對(duì)于中焦致郁的治療，首推朱丹溪治郁名方越鞠丸。越鞠丸是用來(lái)治療六郁（氣、血、痰、火、濕、食）。臨證如何運(yùn)用越鞠丸？筆者從六郁產(chǎn)生的病因病機(jī)、涉及的臟腑及臨床治療等方面進(jìn)行闡述。

六郁病因病機(jī)

戴思恭在《金匱鉤玄·六郁》中說(shuō)：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，此為傳化失常，六郁之病見(jiàn)矣。”即氣機(jī)不暢，傳化失常，升降失司是導(dǎo)致六郁發(fā)生的基本病機(jī)，進(jìn)而他又提出“郁證皆在中焦”。這一論述說(shuō)明六郁的病位在中焦。脾胃為全身氣機(jī)升降的樞紐，脾主運(yùn)化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機(jī)調(diào)暢。升降失常，中焦氣機(jī)阻滯，而發(fā)六郁。究其病因，與感受外邪、食積、氣滯等致病因素把人體正常的升降與出入的平衡打亂了，郁滯日久可化火生熱。脾失運(yùn)化，導(dǎo)致痰濕內(nèi)停，而食、痰、濕、熱壅滯中焦，最終導(dǎo)致瘀血諸癥叢生，這是氣、血、痰、火、濕、食六郁發(fā)生發(fā)展的病理演化規(guī)律。

越鞠丸立方之意

越鞠丸在《方劑學(xué)》教材是行氣的第一方，越鞠丸是如何行氣理氣的？方中只用了一味理氣藥香附，但它又有活血的作用。川芎有理氣的作用，但它也是以活血為主。為什么不用陳皮、枳殼或枳實(shí)這類(lèi)理氣藥？實(shí)際中醫(yī)臨床往往超出教科書(shū)的常規(guī)框架，可從多種角度入手，或從病癥入手，或從病機(jī)入手，或從方證入手，只要不偏離“病機(jī)之靶心”都是正確的。六郁之病機(jī)是由于中焦氣機(jī)升降出入失衡而致水谷運(yùn)化、受納、腐熟功能發(fā)生障礙，故越鞠丸其治重在調(diào)理中焦而升降氣機(jī)。方中蒼術(shù)氣味辛烈，健運(yùn)脾胃；香附香能走竄，下氣最速，二藥相配，一升一降，氣機(jī)調(diào)暢；川芎有“上行頭目，下行血?！钡淖饔?，古人謂之“能升能降”；梔子既入氣分，又走血分；《本草》云：“神曲，調(diào)中下氣”。全方組成著眼于祛除各種邪滯，恢復(fù)中焦正常的升降出入，從而達(dá)到治郁的目的，與柴胡疏肝散、四逆散等疏肝解郁之方有著截然的區(qū)別。臨證難得六郁并見(jiàn)，宜“得古人之意而不泥古人之方”。誠(chéng)如李聰甫、劉炳凡 《金元四大醫(yī)家學(xué)術(shù)思想之研究》云：“六郁多錯(cuò)綜復(fù)雜，如濕熱痰濕郁結(jié)于腸胃，阻礙氣機(jī)升降，影響吸收排泄和氣血運(yùn)行，這是本方治郁的實(shí)質(zhì)所在?！闭嬲莆樟嗽骄贤璺?，會(huì)發(fā)現(xiàn)該方使用范圍廣泛。

臨證驗(yàn)案舉隅

患者，女，44歲，2013年5月9日初診?；颊叨嗄陙?lái)心情郁悶，煩躁易怒，寐差，乏力，胸悶，口干，肢冷，偶頭痛，腰困。問(wèn)其誘因，諸證皆由情緒不暢引起。觀其面頰生大片黃褐斑，舌質(zhì)黯，苔黃，脈沉。既往史：2003年因?qū)m頸癌行“子宮切除術(shù)”。

本病屬中醫(yī)“郁證”范疇，證屬肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證。方用越鞠丸合柴胡四物湯加減。藥用：太子參15g，柴胡10g，姜半夏9g，黃芩10g，當(dāng)歸12g，生地黃12g，川芎9g，生白芍12g，炒酸棗仁30g，香附10g，桂枝9g，遠(yuǎn)志10g，炒梔子10g，神曲10g，炙甘草6g。5劑。7d后患者來(lái)診，面露喜色，自述諸癥明顯減輕，仍口干，舌黯苔白，脈沉。上方去遠(yuǎn)志，加赤芍12g，麥冬15g，合歡皮10g，再服5劑。2013年6月6日三診時(shí)，患者色斑漸褪，納增，精神好轉(zhuǎn)，睡眠、心情明顯改善，腰困無(wú)，舌黯苔黃，脈沉。繼用上法，據(jù)病情進(jìn)退而略有加減，經(jīng)治一月余，諸癥獲安。

按：患者由于情志不遂而致臟腑功能失調(diào)，氣血失和。氣機(jī)不暢則胸悶；肝郁化火，故煩躁易怒；郁痰生熱，擾動(dòng)心神，故寐差；氣機(jī)郁結(jié)，木火上炎，生熱生風(fēng)則頭痛?？诟煽蔀檠撋鸁嶂糇C。故朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身諸病，多生于郁”。肝氣郁結(jié)，久則令氣血失調(diào)，變生痰氣、痰火、血瘀等病理因素，故用越鞠丸行氣解郁、化痰除濕、疏通氣機(jī)、調(diào)和氣血?；颊呙娌可S褐斑，近年來(lái)逐漸加重，體力差，腰困，脈沉，屬樞機(jī)不利，三焦不暢，氣血失養(yǎng)之證。俞根初著、何秀山等校訂的《重訂通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》載有柴胡四物湯，其下有何秀山按語(yǔ)：“少陽(yáng)證初在氣，久必入絡(luò)……此疏氣和血之良方矣”。故合用柴胡四物湯攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，諸癥皆除。