鄭聯(lián)喜 曾朝珠

1.四川省萬(wàn)源市中心醫(yī)院，四川 萬(wàn)源 636350;2.四川省萬(wàn)源市中醫(yī)院，四川 萬(wàn)源 636350

病毒性慢性重癥型肝炎多發(fā)于青壯年，其臨床特征是病程長(zhǎng)，多由慢性活動(dòng)性肝炎病情反復(fù)加重、肝損害遞進(jìn)性加劇所致。臨床上慢重肝的治療效果往往很不理想，易于發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而使病情急劇惡化。一旦發(fā)生并發(fā)癥，死亡率極高，據(jù)國(guó)外報(bào)道其病死率為70%～90%，國(guó)內(nèi)報(bào)道60%～80%，發(fā)生三種以上并發(fā)癥，其病死率高達(dá)98%。在肝昏迷、消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合癥以及感染性疾患等諸多并發(fā)癥中，以肝昏迷的病發(fā)率最高，危險(xiǎn)性也最大。筆者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，若能及早發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆，從而進(jìn)行有效的中西醫(yī)結(jié)合截?cái)嘈灾委?，?duì)遏制病情繼續(xù)惡化，避免和減少肝昏迷的發(fā)生機(jī)率有舉足輕重的意義，為此就可大大降低死亡率，贏得救治時(shí)間。因此，本文試就慢重肝、肝昏迷先兆癥與中西醫(yī)結(jié)合截?cái)喁煼ǚ治鲇懻摗?/p>

1 慢重肝極期危證的病機(jī)特點(diǎn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢重肝一般由慢性活動(dòng)性肝炎病毒持續(xù)復(fù)制，機(jī)體免疫功能紊亂，肝細(xì)胞損害進(jìn)行性加重而致。從感染肝炎病毒的類(lèi)別來(lái)分，以乙型肝炎病毒合并或繼發(fā)丁型肝炎病毒感染者為多。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲型肝炎病因常為濕熱毒邪，乙型肝炎的病機(jī)以“陰濕毒”說(shuō)較盛行。從臨床觀察，此種病例初期常表現(xiàn)出乏力、納呆、脘脅痞滿(mǎn)、面色晦滯、舌苔白膩等脾虛濕盛、肝氣郁遏、肝失疏泄的病機(jī)特點(diǎn)，病至極期，陰濕毒久郁而化熱轉(zhuǎn)為濕熱毒蘊(yùn)結(jié)。因此，極期常表現(xiàn)為濕熱毒盛，邪陷血分致血分瘀滯，同時(shí)呈現(xiàn)傷陽(yáng)耗氣、正氣不足的臨床特點(diǎn)，大有邪毒雍踞，正氣潰散之虞，因此，毒盛、邪深、瘀甚、正衰邪實(shí)是慢重肝極期危證的主要病機(jī)。陰濕毒邪侵襲是本病的發(fā)病原因，邪毒久郁化熱，內(nèi)伏致瘀是本病纏綿難愈的病理基礎(chǔ)，毒邪內(nèi)陷傷陰耗氣是慢重肝病情惡化的標(biāo)志，邪實(shí)正微是造成氣機(jī)逆亂多臟腑受損，病情進(jìn)一步惡化致急致危的關(guān)鍵所在?？傊?，邪實(shí)是矛盾的主導(dǎo)方面。

2 慢重肝極期肝昏迷先兆

有學(xué)者將慢重肝極期病人出現(xiàn)頻繁嘔吐，呃逆或便意頻稱(chēng)為“重癥肝炎之危癥”，認(rèn)為是陰陽(yáng)離決前夕的臨床標(biāo)志，只要出現(xiàn)三癥之一即可診斷。實(shí)際上，在慢重肝極期“三危癥”出現(xiàn)之前，常有神志方面的改變，即本文所說(shuō)的慢重肝極期肝昏迷先兆癥。臨床上大抵可分為兩類(lèi)，一類(lèi)為神衰嗜睡:即突現(xiàn)神衰體憊，終日昏沉嗜睡，喚醒后反應(yīng)遲鈍，甚則旋即坐而鼾聲大作，常伴胸、腹水迅速加重而尿閉;另類(lèi)為虛性興奮:即突現(xiàn)情緒煩躁，寢寐不安，甚或終日不寐，情緒激動(dòng)，常伴黃疸急劇加重，舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)絳而嫩。前者為正氣衰敗，陽(yáng)郁不申，邪毒乘虛內(nèi)陷心肝;后者為邪毒化熱內(nèi)陷厥陰，營(yíng)陰爍竭。實(shí)際上，前者正衰并非正氣自虛，皆由邪拒陽(yáng)氣不得申所致，所以二者病機(jī)均可概括為毒重、邪深、瘀甚、正衰八個(gè)字。其中關(guān)鍵在一個(gè)“毒”字，固毒重而致正衰邪內(nèi)陷，即邪深;固毒踞不得外泄而阻礙氣血運(yùn)行，即瘀;正虛也由毒重而邪盛傷正而致。

3 截?cái)喁煼?/h2>

鑒于上述，常規(guī)常法盡管方證不謬。只有在發(fā)現(xiàn)慢重肝肝昏迷先兆癥的苗頭時(shí)，及時(shí)采取果斷超常方法才能冀逆轉(zhuǎn)病勢(shì)之望。多年來(lái)，我們采取中西醫(yī)結(jié)合，大劑復(fù)方，多途徑給藥的截?cái)啻胧嬉院侠淼姆稣让撟钄嗔瞬簧俾馗胃位杳韵日装Y病的病勢(shì)發(fā)展，避免了肝昏迷的發(fā)生。具體措施為:①口服黛礬散 (青黛6g、硝石3g、礬石6g)，重劑犀角茵陳蒿湯加味，季德勝蛇藥片;②復(fù)方丹參注射液，參麥注射液靜脈給藥，如此散、湯、片合用，再加復(fù)方丹參注射液靜脈滴注以求解毒、涼血、散瘀，效速而力宏。其中黛礬散為自擬方，即“青黛”合《金匱》治女癆疸之“硝石礬石散”，硝石、礬石其《神農(nóng)本草經(jīng)》均列為上品，具解毒、化瘀、利疸之功，其藥力深入血分，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所說(shuō)“除五臟積熱”［1］之力堪稱(chēng)功勝一籌。堅(jiān)持守法守方，力求祛邪務(wù)盡。兼以參麥注射液100ml加入10%葡萄糖注射液100ml靜滴，不僅益氣救陰效果顯著，而且也有明顯的解毒功能;③選用干擾素，胸腺肽、肝醒液、白蛋白能量等西藥輔助支持治療。

4 病案舉例

4.1 肝硬化伴胸腹水案 杜某某，男，55歲，乙肝病史20余年，體力勞動(dòng)者，嗜好飲酒，日飲高度白酒半斤以上。2010年2月出現(xiàn)全身乏力，納呆，腹脹滿(mǎn)，面目發(fā)黃，尿少，經(jīng)中、西醫(yī)治療月余，病情逐漸加重，于同年3月底來(lái)我院就醫(yī)。自述煩熱口苦，不欲飲水，腹脹，尿少黃赤，大便秘結(jié)。查體:面目深黃而晦暗，腹大如鼓而堅(jiān)滿(mǎn)，腹壁青筋顯露，面頸胸部均見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣。結(jié)合化驗(yàn)彩超報(bào)告，診斷為慢重肝，肝硬化伴腹水。予西藥抗感染，利尿，對(duì)癥支持療法，中藥茵陳蒿湯加味，治療近一月，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2010年4月26日生化報(bào)告，各項(xiàng)酶及膽紅素指標(biāo)仍明顯升高，ALB 25g，GLB 45g，A/G0.6，血小板6.6萬(wàn)/L立即組織中西醫(yī)會(huì)診:繼續(xù)給予西藥抗感染、白蛋白等支持治療。中醫(yī)辨證為濕毒化熱內(nèi)閉，木橫乘土，脾陽(yáng)衰困，氣化失職。治宜溫振脾陽(yáng)，化氣行水，兼以解毒利膽。處方:制附片20g(先煎)，白術(shù)20g，干姜6g，白芍20g，大腹皮30g，茯苓30g，厚樸15g，木香10g，草果10g，豬苓20g，澤瀉20g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，茵陳20g，黃芩20g，制甘遂6g水煎口服。并用復(fù)方丹參注射液30ml，生脈注射液60ml，各加10%葡萄糖注射液100ml分別靜滴，每日一次。守法隨癥加鱉甲、水蛭、山棱、青黛、酒軍等以增強(qiáng)軟堅(jiān)消瘀解毒之功，共服28劑，諸癥及生化檢查略見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

2010年7 月5 日會(huì)診:自述胸悶氣短，X光胸片提示“左胸大量積水”， “縱膈右偏”?；颊呔癫睿瑲舛?、乏力。處方:紅參30g(先煎)，瓜蔞皮30g，桂枝15g，白術(shù)30g，茯苓60g，葶藶子30g，桑白皮30g，檳榔片20g，厚樸20g，豬苓30g，大腹皮30g，車(chē)前子20g，大棗15g，三棱30g，制甘遂10g，制芫花6g，隨癥加減，連服七劑。其間，于8月5日前往第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院住院治療，因病情加重于一周后自動(dòng)出院。出院診斷:肝硬化 (失代償期)伴胸腹水?；卦笾胤滴铱评m(xù)治。癥見(jiàn)胸腹水益增，尿極少，精神疲憊，嗜睡，座則閉目鼾聲曳鋸，余癥同前，仍守前方化裁繼服20劑諸癥略見(jiàn)好轉(zhuǎn)，再服20劑，至11月25日胸腹水完全消失，黃疸消退，精神、食欲來(lái)復(fù)，二便如常，復(fù)查肝功明顯好轉(zhuǎn)，繼以健脾利濕解毒為主的中藥及鯉魚(yú)湯食療善后。2011年1月10日、3月31日至2012年3月、2012年5月復(fù)查肝功均正常，已恢復(fù)輕度勞動(dòng)。

4.2 慢重肝危癥案 陳某某，男，36歲，工人。一年前因“急性黃疸型肝炎”住院5d，自動(dòng)出院回鄉(xiāng)下治療，月余病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)工作。其后肝區(qū)痛，脘腹痞滿(mǎn)時(shí)輕時(shí)重。多次查HBsAg均陽(yáng)性。一周前上通宵夜班后，前癥加重。面目再現(xiàn)黃疸，遂于2009年9月13日再次入院。查肝功明顯異常，中、西醫(yī)結(jié)合治療20余日，病情每況愈下。10月10日大會(huì)診:查體、肝右肋緣下2cm，劍下1.5cm，HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)，癥見(jiàn)頻發(fā)惡心，納呆，精神極差，虛煩不寐，肌膚呈深黃色，額上及眼眶周?chē)岛冢噘|(zhì)絳紅，苔灰黃厚膩，脈緩無(wú)力。診斷為“慢性重癥肝炎”肝昏迷先兆癥。西藥給干擾素及支持療法;中藥用水牛角50g(先煎)、茵陳100g、生大黃20g以涼血解毒、逐瘀利疸，重劑煎湯送服黛礬散 (青黛6g、硝石3g、礬石6g)，每日一劑，并用復(fù)方丹參注射液40ml，參麥注射液100ml，各加10%葡萄糖注射液120ml，分別靜滴，每日一次，一周后黃疸漸退，精神來(lái)復(fù)，食欲大增，諸癥緩解，一月后黃疸完全消退，復(fù)查肝功明顯好轉(zhuǎn)，病情轉(zhuǎn)危為安，轉(zhuǎn)入康復(fù)治療，2010年5月12日出院。出院后兩次復(fù)查肝功及血清蛋白均正常，肝脾肋緣下未捫及。

綜上所述，準(zhǔn)確把握肝昏迷先兆癥的病機(jī)特點(diǎn)，采用中西醫(yī)截?cái)喁煼ㄗ钄嗦馗胃位杳韵日装Y病的病勢(shì)發(fā)展，可以有效提高慢重肝、肝昏迷先兆癥療效。

［1］清·顧觀光重輯.神龍本草經(jīng)·卷一［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1955:5-6.