王 旭
(遼寧省大連市金州新區(qū)第一人民醫(yī)院普外科,遼寧 大連 116100)
胰腺損傷的診治體會
王 旭
(遼寧省大連市金州新區(qū)第一人民醫(yī)院普外科,遼寧 大連 116100)
目的 探討胰腺損傷的外科治療方法。方法 我院在2006年5月至2014年3月間收治胰腺損傷患者手術(shù)病例24例進行回顧性分析。結(jié)果 以手術(shù)方式:胰腺清創(chuàng)修補引流15例,遠端胰腺切除術(shù)3例,近端胰腺縫閉遠端胰腺空腸Roux-Y式吻合2例。治愈20例,死亡4例(占12.5%)。結(jié)論 胰腺損傷時早診斷,早手術(shù)探查,盡可能保留胰腺的功能,清除血腫、壞死組織,通暢引流,可提高治愈率,減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)式根據(jù)損傷情況及全身情況綜合評估選擇。
胰腺;損傷;開腹手術(shù)
胰腺為腹膜后器官,位置深在,前方有腹壁、胃、橫結(jié)腸遮擋,后方有脊柱保護,因而不易受到損傷。國內(nèi)閉合性胰腺損傷以腹部鈍性損傷為主,多為車把、方向盤等突然撞擊上腹部所致。近年來隨著經(jīng)濟的發(fā)展,交通事故增多,胰腺損傷亦有增多的趨勢。文獻報道外力的大小、方向不同,胰腺損傷的部位、類型、程度也不同,如外力直接作用于上腹部中線,損傷常發(fā)生在胰腺頸、體部,如外力直接作用于脊柱左側(cè),則損傷常發(fā)生在胰尾。我院在2006年5月至2014年3月6年間共收治胰腺損傷患者開腹手術(shù)病例24例,現(xiàn)將胰腺損傷的外科診治經(jīng)驗和體會如下。
1.1 一般資料:本組病例共24例(男14例,女10例),年齡19~64歲,平均年齡42.5歲。因外傷致上腹部閉合傷或開放傷急診入院,車禍傷16例,高處墜落傷3例,鈍擊傷2例,刀刺傷3例。入院后因各種原因具手術(shù)探查指證,行開腹剖腹探查手術(shù),胰腺損傷程度根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學會分類法:Ⅰ型(較小血腫,淺表裂傷,大胰管無損傷)5例;Ⅱ型(較大血腫,較深裂傷,大胰管無損傷)14例;Ⅲ型(胰腺遠端斷裂上,大胰管有損傷)3例;Ⅳ型(胰腺近端斷裂傷,或累及壺腹部,大胰管有損傷)2例;Ⅴ型(胰腺頭部嚴重毀損,大胰管有損傷)0例。Ⅴ型因術(shù)前CT或MRCP檢查可明確診斷,該類患者多數(shù)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,或在急診科因出血或復合式傷未能及時搶救死亡。
1.2 診斷:有報道記載,血清淀粉酶對胰腺損傷患者診斷的敏感度48%~89%。本組患者術(shù)前行血淀粉酶檢查,陽性率29.2%(7/24),尿淀粉酶檢查,陽性率8.3%(2/24),其中17例患者行腹穿檢查腹水淀粉酶陽性率63.2%(12/19)。超聲及平片對胰腺損傷的診斷價值不大,但平片可以除外脊柱損傷及空腔臟器的破裂。CT及增強檢查對胰腺損傷的診斷有一定幫助,可以顯示胰腺斷裂,胰腺增大,血腫,胰腺及脾靜脈被液體分隔,及胰腺周圍脂肪組織衰減增強,非特異性CT在胰腺損傷的患者上提示腎前筋膜增厚,小網(wǎng)膜囊有液體聚集,腹腔內(nèi)及腹膜后有移動性液體,獨立的CT少有可見胰管斷裂。MRCP對胰管斷裂的診斷率為95%~99%,能夠在97%的患者清晰地顯示胰管的粗細。本組患者均行CT檢查,僅有7例(占29.1%)顯示胰周局限性積液、胰液外滲等術(shù)前疑為胰腺損傷,17例在手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷。
1.3 手術(shù)方式:術(shù)前診斷為胰腺損傷的有7例(29%),術(shù)中探查診斷為胰腺損傷的有17例(71%)。手術(shù)探查結(jié)果:Ⅰ型和Ⅱ型胰腺損傷,行胰腺清創(chuàng)修補引流19例(79.2%);Ⅲ型胰腺損傷行遠端胰腺切除3例(12.5%),術(shù)中脾未見損傷或損傷可保守,3例中無脾切除;Ⅳ型胰腺損傷,近端胰腺縫閉遠端胰腺空腸Roux-Y式吻合2例(8.3%)。其他腹部器官合并傷行相應(yīng)處置:十二指腸修補2例,膽囊切除1例,膽總管“T”管引流3例,胃修補2例,結(jié)腸損傷修補2例、腸外置2例,小腸破裂修補3例,肝修補4例。
1.4 術(shù)后治療:本組24例術(shù)后使用全腸道外靜脈高營養(yǎng)支持,胃腸功能恢復后合并行腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后均使用抑制胰液分泌藥物,其中施他寧13例,6 mg/d,24 h維持靜點。善寧5例,0.1,3次/天,皮下注射。烏司他丁6例,30萬U,1次/天,靜點。常規(guī)化痰平喘抑酸治療。監(jiān)測腹腔引流液的淀粉酶化驗值。
治愈20例,死亡4例(占12.5%),其中死于腦外傷1例,創(chuàng)傷性失血性休克1例,術(shù)后因感染致器官功能衰竭2例。有22例術(shù)后發(fā)生不同程度的并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥有腸瘺、胰漏、腹腔內(nèi)感染積液,腹腔內(nèi)出血,消化道出血及肺內(nèi)感染。十二指腸瘺4例次,胰瘺10例次,腹腔內(nèi)感染10例次,腹腔內(nèi)出血1例次,應(yīng)激性潰瘍并上消化道出血2例次,肺內(nèi)感染6例次,胰腺假性囊腫3例次。
3.1 診斷困難的原因:胰腺位于腹膜后,前為內(nèi)臟,后為脊柱,所以胰腺損傷多為復合外傷,早期診斷比較困難,對胰腺損傷的患者,從以往經(jīng)驗看,臨床表現(xiàn)常常是不可靠的。因此國內(nèi)外學者都強調(diào)剖腹探查診斷的重要性[1]。本組24例中有17例在剖腹探查中確定胰腺損傷。根據(jù)我們的經(jīng)驗:胰腺及十二指腸區(qū)腹膜后血腫、橫結(jié)腸或小腸及其系膜挫傷或根部血腫;胰腺前方可見血腫,大網(wǎng)膜或系膜脂肪壞死皂化斑均提示胰腺損傷可能,需要進一步切開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊,檢查胰腺前方;切開十二指腸側(cè)腹膜,游離十二指腸及胰腺頭部,檢查胰腺頭部及十二指腸后部。
3.2 胰腺損傷的術(shù)式選擇:主要是根據(jù)術(shù)中探查的胰腺損傷分型結(jié)果其他器官損傷情況及全身情況來決定,原則是盡可能保留胰腺的功能,清創(chuàng)止血,防止胰漏。Ⅰ型和Ⅱ型胰腺損傷主要以清創(chuàng)修補引流為主。術(shù)中主要清創(chuàng)止血,探查有無胰管斷裂,縫合破損部位并徹底止血,破損部位放置引流管。本組中19例施行此種手術(shù),術(shù)后6例并發(fā)胰漏,表現(xiàn)為引流液內(nèi)淀粉酶增高及引流量增多。Ⅲ型胰腺損傷行胰腺損傷部位在內(nèi)遠端胰腺切除,方法簡單安全,并發(fā)癥少;Ⅳ型胰腺損傷,近端胰腺縫閉遠端胰腺空腸Roux-Y式吻合,充分保留胰腺功能。3.3 術(shù)后處理:胰腺損傷術(shù)后減少患者的并發(fā)癥的關(guān)鍵措施有:①全靜脈內(nèi)營養(yǎng)以維持足夠的營養(yǎng)需要,同時減少腹液等消化液分泌。②充分的胰腺周圍和腹腔引流,以避免滲出液和胰液在腹腔內(nèi)潴留。③使用生長抑素等抑制胰液分泌[2]。
無論何種程度的胰腺損傷,做何種處置,放置引流管起著舉足輕重的作用,因胰腺損傷后不免有胰液溢出,引流不充分必然會引起腹膜炎和局部膿腫的形成,胰液外漏可能引起腹壁組織消化的可能,腹壁及腹直肌鞘應(yīng)用粗絲線間斷縫合,必要時可以用不銹鋼絲做全層縫合。
胰腺損傷的患者術(shù)后多處于消耗、營養(yǎng)不良的狀態(tài),容易出現(xiàn)低蛋白和水電解質(zhì)紊亂[3-5]。術(shù)后短期內(nèi)全胃腸外高營養(yǎng)支持尤其重要。胃腸功能恢復后鼓勵進行腸內(nèi)營養(yǎng),減少并發(fā)癥發(fā)生,尤其重癥感染建議合并應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),避免長期TPN。本組24例患者使用靜脈內(nèi)營養(yǎng),3例患者因合并胃癱術(shù)后內(nèi)鏡下經(jīng)鼻導管至十二腸水平部行腸內(nèi)營養(yǎng),直到胃腸功能恢復。4例術(shù)中行空腸留置營養(yǎng)管,并發(fā)癥少,患者負擔低。
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1671-8194(2014)33-0087-02