馬艷紅 孫西慶趙 巖

（1.山東省職業(yè)病醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；3.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266034）

陽(yáng)明蓄血與神志異常關(guān)系的探討

馬艷紅1孫西慶2△趙 巖3

（1.山東省職業(yè)病醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；3.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266034）

仲景《傷寒論》陽(yáng)明篇所述蓄血證所致的喜忘等精神癥狀為后世醫(yī)家以活血化瘀通絡(luò)的方法治療神志類疾患提供了依據(jù)。筆者通過探討陽(yáng)明內(nèi)涵及與神志的關(guān)系以明確從陽(yáng)明蓄血論治精神類疾患的機(jī)理，并對(duì)陽(yáng)明蓄血常見臨床表現(xiàn)及辨證要點(diǎn)進(jìn)行闡述。

陽(yáng)明蓄血神志異常

昔賢言仲景書非為治外感病之專書，實(shí)為統(tǒng)治百病之書。張仲景在《傷寒雜病論》序中說道“雖為能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣”。仲景在《傷寒論》中太陽(yáng)病篇及陽(yáng)明病篇多次提到蓄血所致的神志異常，為后世醫(yī)家以活血化瘀法治療精神類疾患提供了思路。筆者擬就從病因、病位、機(jī)理探討陽(yáng)明蓄血與神志異常的關(guān)系。

1 陽(yáng)明解

《傷寒論》中的六經(jīng)是對(duì)人體的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血及其功能狀態(tài)與天地四時(shí)相統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)人體的一個(gè)恒動(dòng)的整體。太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰即代表了各自所代表的臟腑（膀胱小腸、胃大腸、膽三焦、脾肺、心腎、肝心包）、經(jīng)絡(luò)，亦帶表了相應(yīng)的天之六氣（太陽(yáng)寒水、陽(yáng)明燥金、少陽(yáng)相火、太陰濕土、少陰君火、厥陰風(fēng)木）、四時(shí)五行。周學(xué)海特別指出“當(dāng)在氣化上講求．勿在部位上拘泥”，此即強(qiáng)調(diào)注意人體氣機(jī)的恒動(dòng)性，勿僅在經(jīng)絡(luò)上膠泥。筆者僅論述陽(yáng)明的功能特點(diǎn)。

1.1 氣血五行時(shí)相特點(diǎn)從六氣論，《素問·至真要大論》云“陽(yáng)明之上，燥氣治之，中間厥陰”，陽(yáng)明主燥。從四象論，陽(yáng)明歸屬于秋，西方?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云“秋三月，此謂容平……此秋氣之應(yīng)，養(yǎng)收之道也”，仲景謂“大法，秋宜下”。從五行論陽(yáng)明為金，《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“西方生燥，燥生金”。《素問·天元紀(jì)大論》云“陰陽(yáng)之氣，各有多少，故曰三陰三陽(yáng)”，《素問·至真要大論》云“陽(yáng)明何謂也？岐伯曰：兩陽(yáng)合明也”?！端貑枴ぱ?dú)庑沃尽菲啤瓣?yáng)明常多氣多血，”從上可以看出陽(yáng)明是氣血津液盛大的一經(jīng)。從開合樞論，《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)明主合”。從上看陽(yáng)明主收，主降，盛極之經(jīng)而為降斂之用，此即所謂“重陽(yáng)必陰”。人體病理狀態(tài)時(shí)，祝味菊《傷寒

質(zhì)難》謂“太陽(yáng)之為病，正氣因受邪激而開始合度之抵抗也；陽(yáng)明之為病，元?dú)鈨f張，功能亢盛，而抵抗太過也”，從上所看，病理狀態(tài)下，陽(yáng)明病抵抗太過，即斂降功能不足，氣血功能偏亢所致，此正和陽(yáng)明篇仲景所出主治方劑三承氣湯、白虎湯清降的特點(diǎn)。

1.2 臟腑特點(diǎn)從臟腑論，陽(yáng)明包含大腸、胃?！傲?，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，《素問·六微旨大論》云“升已而降，降者為天”，從臟腑特點(diǎn)看陽(yáng)明之氣仍以降為用。太陰脾與陽(yáng)明胃互為表里，脾胃同居中州，為后天之本，為氣機(jī)樞紐，脾為陰土、濕土、喜潤(rùn)勿燥、主降，胃為陽(yáng)土、燥土、喜燥惡濕、主升，胃主受納水谷，脾主運(yùn)化精微，二者相輔相成。《素問·六節(jié)藏象論》云“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，轉(zhuǎn)味而入出者也”，可見胃、大腸、小腸三者與消化吸收功能有關(guān)，同為六腑，其性都以通降為順?！鹅`樞·本輸》云“大腸、小腸皆屬于胃”，這是對(duì)三者的高度概括，從這個(gè)角度看小腸亦可歸入陽(yáng)明。

1.3 經(jīng)絡(luò)特點(diǎn)手陽(yáng)明大腸經(jīng)：大腸手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會(huì)上，下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸……是主津液所生病者。足陽(yáng)明胃經(jīng)：胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽(yáng)之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱……是主血所生病者?！鹅`樞·經(jīng)別》云“足陽(yáng)明之正，上至脾，入于腹里屬胃，散之脾，上通于心。以上所述即為陽(yáng)明的內(nèi)涵及其生理特點(diǎn)”。

2 蓄血解

2.1 蓄血部位病機(jī)解在《傷寒論》，蓄血的出現(xiàn)在陽(yáng)明病篇，條文如下“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵擋湯下之”。而后人在論述蓄血證時(shí)又包含了太陽(yáng)病篇的桃核承氣湯證、抵擋丸證、抵擋湯證，而與之類似的還有熱入血室證。雖然其蓄血的部位、程度、引起的癥狀包括治療用藥不盡相同，然其基本病機(jī)則一，都是瘀血內(nèi)停，氣機(jī)不暢。

2.2 蓄血癥狀體征解綜合傷寒論條文，分析歸類如下。（1）神志異常。“其人如狂，譫語(yǔ)，喜忘，晝?nèi)彰髁?、暮則譫語(yǔ)”。如前所講，陽(yáng)明包含胃，大小腸，與脾關(guān)系密切，具生化氣血之功。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》謂“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”，“血者，神氣也”，“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”，“上守神者，守人之血?dú)庥杏嗖蛔阋病?。從《?nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)看，氣血的功能狀態(tài)決定了神的狀態(tài)，所以說氣血逆亂，氣血不足必然會(huì)導(dǎo)致神志的異常?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云“血有余則怒，不足則恐；血并于陰，氣并于陽(yáng)，故為驚狂。血并于上，氣病于下，心煩悶善怒，血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，“血之于氣并走上，則為大厥”?！渡鷼馔ㄌ煺摗吩啤瓣?yáng)氣者，大怒則形氣厥，而血菀于，使人薄厥”?！瓣?yáng)明為水谷之?！?，為氣血生化之源，為氣機(jī)樞紐，陽(yáng)明蓄血必然影響其氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，而使全身氣血逆亂，從產(chǎn)生神志異常證候?！秲?nèi)經(jīng)》更是明確提出陽(yáng)明之氣亂所致神志異常：《素問·厥論》云“陽(yáng)明之厥，則癲疾欲走呼，腹?jié)M不得臥，面赤而熱，妄見而妄言”，《素問·大奇論》云“二陰急為癇厥，二陽(yáng)急為驚”。心藏神，心主血脈，肝藏魂，肝為血臟，肺藏魄，肺主氣，肺主治節(jié)朝百脈，肺為金臟，主肅降，脾藏意，為太陰，與陽(yáng)明互為表里，升降相依，腎藏志，為先天之本，于脾胃后天之本互為依存，陽(yáng)明氣化不利，氣血運(yùn)行逆亂，則心、肝、脾、肺、腎所藏之五志亦逆亂，出現(xiàn)神志異常，正如《素問·通評(píng)虛實(shí)》云“黃疸暴病，癲疾厥狂，久逆之所生也。五臟不平，六腑閉塞之所生也，頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。前已論述小腸亦為陽(yáng)明之腑，小腸與心互為表里，更說明陽(yáng)明與神志的關(guān)系。從文獻(xiàn)學(xué)角度，《說文解字》云“心，人心，土臧也。在身之中，象形，博士說以為火臧”。注文曰“土臧者，古文尚書說，火臧者今文家之說……可見心的五行歸屬在仲景時(shí)代上有兩種說法”，這在比仲景要早的陶弘景的《湯液經(jīng)法》中可以看到心兼火土的理論。在《傷寒論》亦可看到，如五瀉心湯中，仲景描述病位在心下，即劍突下也就是胃中，而仲景卻取名瀉心湯可見其含義，而陽(yáng)明包含胃，大小腸，與脾關(guān)系密切?！端貑枴ち?jié)藏象》云“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……此至陰之類，通于土氣”，陽(yáng)明可以認(rèn)為與土關(guān)系密切，而土與心的關(guān)系密切，陽(yáng)明病變極易導(dǎo)致神志異常。（2）自覺癥狀?！邦^汗出，發(fā)熱惡寒、發(fā)作有時(shí)，口燥但欲漱水不欲咽，胸脅下滿，消谷善饑”。上述癥狀氣機(jī)閉阻，熱郁氣血分所致所致，頭汗出是熱郁而迫津而出的表現(xiàn)，這與陽(yáng)明病主證“大熱，大汗，大渴，脈洪大”氣血亢盛不同，此為瘀血內(nèi)停，氣機(jī)逆亂上迫所致?！鞍l(fā)熱惡寒、發(fā)作有時(shí)”亦為陽(yáng)明瘀血所致榮衛(wèi)輸布不暢所致，亦可認(rèn)為影響到少陽(yáng)相火所致?！翱谠锏挥省?，燥、漱水說明有熱不欲咽說明熱郁血分所致，仲景在此條后提出“此必衄”證明了這一點(diǎn)?！靶孛{下滿，消谷善饑”瘀血內(nèi)停，中焦氣阻，郁熱內(nèi)生的表現(xiàn)。（3）體征?！吧俑辜苯Y(jié)，下血，小便自利，大便黑硬易下，脈數(shù)，脈遲，脈沉結(jié)”?！吧俑辜苯Y(jié)”形容少腹拘急板結(jié)不適，戴天章謂“心下至少腹凡有痛處拒按而軟者是”為辨證法眼；“下血”為出血癥狀，瘀血內(nèi)停，血不歸絡(luò)，陽(yáng)熱內(nèi)迫所致出血，考臨床醫(yī)案，出血可自前后二陰及陰道而出，不可拘泥；“小便自利”此證亦為眾醫(yī)家爭(zhēng)論蓄血證之焦點(diǎn)。吳又可云“小便不利，亦有蓄血者，非小便自利，便為蓄血”，此誠(chéng)經(jīng)驗(yàn)之談；“大便黑硬易下”，大便黑硬為出血表現(xiàn)，易下則為血之濡潤(rùn)之性。脈數(shù)、遲、沉結(jié)為熱瘀互結(jié)，氣機(jī)閉阻的表現(xiàn)。

3 結(jié)語(yǔ)

張仲景所述陽(yáng)明蓄血導(dǎo)致神志異常，都是以瘀血內(nèi)停為基本病機(jī)，而擾亂了陽(yáng)明氣化所致，治療當(dāng)以祛瘀通腑降氣為主。臨床上瘀血內(nèi)停所致精神疾患較為常見，當(dāng)以仲景辨證論治的精神作為指導(dǎo)，從而更好地提高臨床水平，為病患服務(wù)。

R277.7

A

1004-745X（2014）01-0081-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.039

△通信作者

2013-07-29）

·證治探討·