王慧美

（保山市施甸縣人民醫(yī)院，云南 施甸 678200）

10例原發(fā)性硬化性膽管炎膽囊多發(fā)性結(jié)石的治療及護(hù)理

王慧美

（保山市施甸縣人民醫(yī)院，云南 施甸 678200）

目的通過(guò)對(duì)原發(fā)性硬化性膽管炎膽囊多發(fā)性結(jié)石這10例少見(jiàn)疾病的總結(jié)，從而積累了臨床少見(jiàn)疾病的治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法膽囊摘除，膽總管探查，“T”型管引流術(shù)加大劑量激素及保肝治療和護(hù)理。結(jié)果10例患者經(jīng)過(guò)38 d的治療及護(hù)理痊愈出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論原發(fā)性硬化性膽管炎、膽囊多發(fā)性結(jié)石采取膽囊摘除，膽總管探查，“T”管引流術(shù)加大劑量激素及保肝治療效果滿意。

硬化性膽管炎；膽囊多發(fā)性結(jié)石；“T”型管引流術(shù)；激素治療

膽管炎膽囊多發(fā)性結(jié)石，在我院比較常見(jiàn)，而且多數(shù)患者發(fā)生過(guò)膽囊術(shù)后綜合征。原發(fā)性硬化性膽管炎膽囊多發(fā)性結(jié)石，并全身皮膚深度黃染及全身皮膚瘙癢，手術(shù)治療后隨訪未出現(xiàn)膽囊術(shù)后綜合征是臨床上比較少見(jiàn)的病例，我院2001年4月至2013年4月收治10例原發(fā)性硬化性膽管炎膽囊多發(fā)性結(jié)石的患者，行膽囊摘出，膽總管探查，“T”型管引流術(shù)加大劑量激素治療及保肝治療后效果滿意。

1 臨床資料

患者女36～46歲6例，男56～66歲4例。右上腹疼痛反復(fù)發(fā)作2年余，再次發(fā)作半月余入院。檢查：患者皮膚黏膜、鞏膜深度黃染，伴全身皮膚瘙癢、尿液黃赤，大便白灰色，腹部體征無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。B超檢查報(bào)告：膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽總管上段結(jié)石。該組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行膽囊摘除，膽總管探查，T管引流術(shù)，術(shù)后解剖膽囊，腔內(nèi)為多發(fā)性小結(jié)石，術(shù)后病檢均為膽管炎。

2 術(shù)后病情觀察及治療

2.1 術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，體溫在39 ℃以下，無(wú)腹脹，敷料有少量淡黃色滲液，“T”型管引流術(shù)后24 h引流出淡黃色膽汁樣液體10 mL，皮膚黏膜重度黃疸，尿液深黃色與術(shù)前相比無(wú)改變，給更換敷料，松動(dòng)煙卷引流，治療給加強(qiáng)抗炎、加用激素、保肝等。

2.2 術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)，患者一般情況極差，皮膚黏膜深黃色，體溫在38 ℃左右波動(dòng)，無(wú)腹脹，已通氣，未解大便?！癟”型管引流通暢，但72 h共引流出膽汁約80 mL，今日囑患者進(jìn)食半流質(zhì)，取半坐臥位，治療同術(shù)后第1天。

2.3 術(shù)后第5天，一般情況欠佳，24 h引流出膽汁樣液體10 mL，皮膚黏膜黃染，體溫在37.5 ℃左右波動(dòng)，今日突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，查：一般情況差、無(wú)力，心率66次/分。腹不脹，腸鳴音存在，“T”型管內(nèi)有少量血絲(患者自動(dòng)起床不慎牽拉“T”型管后引起)，疼痛原因是患者起床突然用力傷及膽總管縫合處所至，給肌內(nèi)注射安痛定2 mL，輸液、止血等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.4 術(shù)后第7天，術(shù)后第5天時(shí)出現(xiàn)膽道出血，經(jīng)對(duì)癥處理后出血停止，反復(fù)從“T”型管沖洗，現(xiàn)無(wú)血絲，膽總管下段通暢，但膽汁仍少，24 h大約有40～50 mL，患者全身皮膚黏膜深度黃染，精神狀態(tài)好，進(jìn)食少，術(shù)后未解大便。因病情比較特殊、少見(jiàn)，邀請(qǐng)專家會(huì)診后，提出治療方案為：①大量抗生素使用；②大劑量激素（地塞米松每日30 mg）；保肝、止血治療。

2.5 術(shù)后第10天，患者經(jīng)大量抗生素，大劑量激素、保肝、止血等治療后膽汁較前有所增多，24 h/100mL。給“T”型管給藥：0.9%生理鹽水250 mL、PG320萬(wàn)U、地塞米松10 mg從“T”型管緩慢滴入（30滴/分），生命體征平穩(wěn)。

2.6 術(shù)后第13天，患者病情平穩(wěn)，行膽道造影后生命體征平穩(wěn)，未訴不適。

2.7 術(shù)后第15天開(kāi)始減少輸液量，每日輸入量為1500 mL，給靜脈滴注支鏈氨基酸，口服保肝建泰膠囊，東寶肝肽片，維生素C片，復(fù)合B片。防止應(yīng)激性潰瘍，給口服雷尼替丁片，每日2次，每次1片?！癟”型管膽道造影結(jié)果顯示：二級(jí)膽管以及肝內(nèi)膽管普遍狹窄，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石、狹窄，以右側(cè)肝內(nèi)膽管較為嚴(yán)重。患者一般情況欠佳，進(jìn)食少，24 h引流出膽汁約100～120 mL，色清亮。全身黃染及瘙癢癥狀較前有所減輕，體溫正常。

2.8 術(shù)后第20天，患者黃疸癥狀開(kāi)始減退，精神、食欲較前好轉(zhuǎn)，體溫正常，黃疸指數(shù)為45 U，膽汁量逐漸增加24 h為300 mL。

2.9 術(shù)后第30天，病情已明顯好轉(zhuǎn)，黃疸明顯減退，飲食量逐漸增加，“T”型管引流通暢，每日引流量約350～400 mL，體溫正常，停止輸液，給口服激素(強(qiáng)的松片，每次15 mg，每天3次)；保肝藥東寶肝泰片、復(fù)方益肝靈片、復(fù)合維生素B片、康得靈片、維生素C片等。防止應(yīng)激性潰瘍給口服雷尼替丁片，繼續(xù)服用保膽建泰膠囊。

2.10 術(shù)后第35天，患者病情逐日好轉(zhuǎn)，全身黃疸瘙癢減退明顯，體溫正常，一般情況良好，食欲較前增強(qiáng)，“T”型引流管通暢，24 h膽汁引流量400 mL，黃疸指數(shù)降至35 U，“T”型管造影攝片顯示，膽管狹窄明顯改善，肝內(nèi)膽管96%以上明顯增粗，近幾天來(lái)，給間斷夾管，夾管后無(wú)明顯不適。繼續(xù)給口服保肝、利膽、消炎、激素等藥物。

2.11 術(shù)的第38天，病情明顯好轉(zhuǎn)，黃疸減退，膽汁增多，24 h引流量已達(dá)800 mL，大小便正常，進(jìn)食量增加，無(wú)不適，帶“T”管出院，在家服藥2周后回醫(yī)院拔出“T”型管?；颊叱鲈航?jīng)多次家庭隨訪，患者已完全恢復(fù)健康。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理：患者為年輕的農(nóng)村婦女和家庭的主要男性勞動(dòng)力，剛?cè)朐簳r(shí)對(duì)自己的疾病不了解，只擔(dān)心費(fèi)用，當(dāng)對(duì)自己的病情有所了解時(shí)，主要表現(xiàn)為精神緊張、恐懼、擔(dān)心，甚至拒絕手術(shù)。針對(duì)這種情況，我們只向患者家屬講明手術(shù)的困難與危險(xiǎn)，使他們對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者客觀地介紹主治醫(yī)師的高超技術(shù)及良好的醫(yī)療設(shè)備，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)治療的信心，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。②營(yíng)養(yǎng)支持治療：因膽汁淤積，患者食欲下降，進(jìn)食少，體質(zhì)量減輕、消瘦，鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富含維生素多的、無(wú)刺激性易消化的低脂流質(zhì)飲食，并靜脈補(bǔ)充氨基酸，提高機(jī)體抗感染能力，以利于手術(shù)順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生。③術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、建立靜脈通路，留置尿管，觀察尿量，注意生命體征，定時(shí)側(cè)體溫，脈搏、呼吸、血壓，觀察意識(shí)狀態(tài)，密切觀察腹部體征，注意腹膜刺激征的表現(xiàn)。護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加術(shù)前病例討論，充分估計(jì)手術(shù)難度，主動(dòng)與主治醫(yī)師、麻醉師聯(lián)系，制訂各個(gè)環(huán)節(jié)的配合措施。為減少術(shù)中出血，給予口服維生素C、維生素K、抗生素靜脈給藥3 d。術(shù)前1 d做交叉配血試驗(yàn)，備血、備皮、更衣，術(shù)前6 h禁食、禁水；術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那0.1，啊托品0.5 mg。

3.2 術(shù)中護(hù)理

膽道手術(shù)為預(yù)防術(shù)中出血過(guò)多，大出血是術(shù)中威脅患者生命的危險(xiǎn)因素，應(yīng)做好止血、輸血、升壓、氣管切開(kāi)等急救準(zhǔn)備。選擇靜脈留置針開(kāi)放2條靜脈通路，以保證輸液、輸血及應(yīng)用血管活性藥物。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，根據(jù)術(shù)中出血量、血壓、尿量、中心靜脈壓等調(diào)節(jié)輸液速度。加強(qiáng)對(duì)皮膚色澤、溫度及血管充盈時(shí)間的觀察，保證重要器官的血流灌注。本組病例由于術(shù)前計(jì)劃周密，配合默契，術(shù)中出血少，輸全血500 mL，患者順利度過(guò)手術(shù)關(guān)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

①體位：術(shù)后患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6 h后改半臥位。②尿管護(hù)理：每日行膀胱沖洗2次及尿道口護(hù)理2次，術(shù)后第2天拔出尿管，患者能自解小便。③病情觀察及“T”型管護(hù)理：術(shù)后給低流量吸氧6 h，心電監(jiān)護(hù)連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h，密切觀察腹部切口的滲血情況及“T”型引流管的引流護(hù)理，注意引流管不要太短，以免翻身時(shí)拔除，引流管不能打折，同時(shí)注意觀察引流內(nèi)容物是否阻塞管腔，嚴(yán)密觀察膽汁的量、色、質(zhì)，精確記錄，有異常及時(shí)匯報(bào)；定期更換引流袋，患者因術(shù)后第15天膽汁引流量為100～120 mL，所以沒(méi)有在15 d內(nèi)拔管，推遲至術(shù)后第52天拔管，拔管前夾管1～2 d后無(wú)不適及黃疸，“T”型管進(jìn)行膽道造影，無(wú)異常影響放管后1～2 d，拔出“T”型引流管。皮膚傷口用凡士林油紗填塞，1～2 d后自行封閉。④口腔護(hù)理：因患者術(shù)后禁食，每日行口腔護(hù)理2次。⑤飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)日禁食、禁水；第3日患者已排氣、腹不脹、自感有食欲，尊醫(yī)囑給少量半流質(zhì)低脂飲食。囑患者盡量不吃肥肉等高脂肪飲食。為預(yù)防復(fù)發(fā)，可根據(jù)結(jié)石成分選擇飲食，不吃膽固醇含量高的食物，如蛋黃、魚(yú)卵、家禽類皮及動(dòng)物內(nèi)臟。改變烹調(diào)方式，不吃油炸食品。避免食用花生，核仁類及減少食油用量。如膽汁引流過(guò)多，應(yīng)增加含鉀食物。⑥指導(dǎo)患者對(duì)異常現(xiàn)象的觀察：膽囊切除術(shù)后常有大便次數(shù)增多現(xiàn)象，數(shù)周或數(shù)月后逐步減少。若持續(xù)存在或有腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、白陶土大便，茶色尿液，全身不適或傷口紅腫痛熱等癥狀，則應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。

4 討 論

原發(fā)性硬化性膽管炎，膽囊多發(fā)性結(jié)石這10例特殊病例，手術(shù)難度大，正確選擇手術(shù)方案以及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，周密的術(shù)中配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵；護(hù)理工作非常重，術(shù)后要密切觀察病情變化，及時(shí)處理不良反應(yīng)，預(yù)防出血[1]，加強(qiáng)“T”型引流管的護(hù)理，正確地進(jìn)行飲食指導(dǎo)，使患者順利度過(guò)圍手術(shù)期，痊愈出院。

[1] 吳飛靈,阮紅霞.1例咽部蔓狀血管瘤的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(1):47-48.

R473.5；R657.4

B

1671-8194（2014）23-0292-02