郭志輝 葉亞罡

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院骨科，河南 平頂山 467000）

鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性老年肱骨近端骨折的療效分析

郭志輝 葉亞罡

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院骨科，河南 平頂山 467000）

目的評價肱骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜性老年肱骨近端骨折的療效。方法回顧性分析2008年8月至2012年8月42例老年肱骨近端二部分以上骨折采用骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，其中男15例，女27例，年齡52～78歲（平均64.7歲）。按Neer分類法：2部分骨折11例，3部分骨折23例，4部分骨折8例。結(jié)果42例均獲隨訪，隨訪時間8～32個月（平均15個月），骨折均得到愈合，肩關(guān)節(jié)功能按Neer功能評分標準，優(yōu)14例，良23例，可3例，差2例，優(yōu)良率達83.8%。有2例肱骨頭內(nèi)翻，1例肱骨頭缺血壞死，3例出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征。結(jié)論鎖定鋼板治療復(fù)雜性老年肱骨近端骨折，固定可靠，并發(fā)癥少，便于早期功能鍛煉，是一種有效的治療方法。

肱骨近端骨折；鎖定鋼板；老年人

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大小結(jié)節(jié)、肱骨干骺端等結(jié)構(gòu)的骨折。肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折，發(fā)生率占全身骨折的4.5%。肱骨近端骨折的治療目的是骨折解剖復(fù)位的同時，盡量減少軟組織剝離以保護肱骨頭的血運，防止骨折不愈合及肱骨頭壞死。我科自2008年8月至2012年8月，采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折42例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男15例，女27例，年齡52～78歲，平均64.7歲。按Neer分類法，2部分骨折11例，3部分骨折23例，4部分骨折8例。受傷原因：跌傷27例，交通傷8例，墜落傷5例，其他原因2例，其中合并脫位4例。所有患者都通過體格檢查、X線片及CT明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢或全麻，仰臥位，肩后墊高。在胸大肌-三角肌間隙進入。必要時可切斷部分三角肌止點，術(shù)中盡量保護內(nèi)前方關(guān)節(jié)囊，減少骨膜及周圍軟組織的剝離，顯露骨折端，明確大小結(jié)節(jié)及肱二頭肌腱長頭腱的位置?；謴?fù)肱骨近端的解剖位置，特別注意重建肱骨內(nèi)側(cè)柱的支撐，用縫線牽拉肩袖肌止點來間接復(fù)位大、小結(jié)節(jié)，可氏針臨時固定，“C”臂下透視確認復(fù)位滿意后采用鎖定鋼板固定，鋼板應(yīng)位于結(jié)節(jié)間溝后方約5 mm，其頂端距大結(jié)節(jié)頂點下5～8 mm。近端至少4枚鎖定螺釘固定，遠端至少3枚螺釘固定。根據(jù)骨缺損情況進行夯實植骨。用不可吸收線縫合損傷的肩袖。再次透視確保鋼板位置滿意，固定牢靠，螺釘未穿出關(guān)節(jié)面。沖洗傷口，放置引流，逐層縫合。

1.3 術(shù)后護理及康復(fù)

術(shù)后三角巾懸吊患肢，第1天拔除引流管，開始主動肌肉收縮，被動肩關(guān)節(jié)活動。術(shù)后1周在健肢輔助下行肩部擺鐘運動，被動肩肘活動。術(shù)后2周行主動肩關(guān)節(jié)擺鐘鍛煉，主動肩肘鍛煉，而對于肩關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)囊損傷者，則術(shù)后4周開始功能鍛煉。一般術(shù)后2個月開始抗阻力及拉伸練習(xí)。

1.4 功能評分

根據(jù)Neer功能評分標準[1]評定療效，總分100分，其中疼痛35分，功能35分，解剖位置10分。優(yōu)＞90分，良80～89分，差＜70分。

2 結(jié) 果

本組患者均得到隨訪。隨訪時間為8～32個月，平均15個月。全組無切口感染、延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定松動及肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能按Neer功能評分標準，優(yōu)14例，良23例，可3例，差2例，優(yōu)良率達83.8%。有2例肱骨頭輕度內(nèi)翻，1例肱骨頭缺血壞死，3例出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征。

3 討 論

3.1 肱骨近端骨折分型

肱骨近端骨折的分型目前臨床上多采用Neer四部分骨折分類法[2]即肱骨近側(cè)端分為2個解剖區(qū)，根據(jù)骨折所涉及的解剖區(qū)進行分類，Ⅰ型即部分骨折，骨折移位＜10 mm，或與正常對線相比，成角角度超過45°者；Ⅱ型即兩部分骨折，肱骨頭與結(jié)節(jié)是完整的，但與骨干分離；Ⅲ型即三部分骨折，常為大結(jié)節(jié)骨折，從已與骨干明顯分離移位的肱骨頭上劈下；Ⅳ型即四部分骨折，大、小結(jié)節(jié)由肱骨頭上劈下，肱骨頭與骨干明顯錯位；Ⅲ、Ⅳ型屬不穩(wěn)定性骨折。

3.2 肱骨近端鎖定鋼板的特點

鎖定鋼板在治療復(fù)雜骨折中的優(yōu)勢：①鋼板解剖型設(shè)計，無需預(yù)彎與塑形，成角穩(wěn)定，固定牢靠；②鋼板體積小，遠端為楔形設(shè)計，減少對軟組織的剝離和刺激；③縫合孔設(shè)計，有利于關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的修復(fù)；④鎖定鋼板與骨面不產(chǎn)生壓力，降低骨膜損傷而保留骨折段的血供，以利骨折愈合，符合生物力學(xué)原理；⑤通過帶鎖螺釘與鋼板間的鎖定，可防止螺釘退出和內(nèi)固定松動。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)臨床證明具有明顯優(yōu)勢。根據(jù)肱骨近端局部的解剖特點，AO設(shè)計出肱骨近端鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折，尤其是復(fù)雜骨折，符合AO新內(nèi)固定原則（①解剖復(fù)位；②相對穩(wěn)定；③保護血運；④早期鍛煉），適用于一些2部分骨折和3、4部分骨折，對伴有骨質(zhì)疏松者更具優(yōu)勢，只有4部分骨折合并脫位才考慮人工肱骨頭置換[3]。人工肱骨頭置換術(shù)可很好的緩解疼痛，但是，能否達到極佳的活動范圍卻很難預(yù)料，同時人工肱骨頭置換術(shù)的中遠期并發(fā)癥多，如假體松動、下沉，假體周圍骨折，異位骨化，肩峰撞擊綜合征等[4]。

3.4 手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)

①保護血運：術(shù)中盡可能不切開前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，避免損傷旋肱血管，影響骨折愈合。肱骨大、小結(jié)節(jié)塊上附著的肩袖，不要剝離。手術(shù)過程在關(guān)節(jié)囊外進行。②復(fù)位：骨折要達到解剖或接近解剖復(fù)位很重要。顯露骨折端，明確大小結(jié)節(jié)及肱二頭肌腱長頭腱的位置。恢復(fù)大小結(jié)節(jié)解剖關(guān)系的同時，特別注意重建肱骨內(nèi)側(cè)柱，發(fā)揮其對肱骨頭的支撐作用，防止肱骨頭內(nèi)翻。曾浪清等[5]發(fā)現(xiàn)獲得肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐的患者術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻角度明顯小于未獲近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐的患者。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐能使肱骨頭得到有效地支撐，增強肱骨頭固定的穩(wěn)定性，有效地避免術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻及內(nèi)固定失敗。③鋼板的放置：肱骨大、小結(jié)節(jié)復(fù)位后，用可氏針臨時固定，“C”臂下透視確認復(fù)位滿意后放置鎖定鋼板，鋼板應(yīng)位于結(jié)節(jié)間溝后方約5 mm，其頂端距大結(jié)節(jié)頂點下5～8 mm。使螺釘可準確地置入與肱骨頭內(nèi)下方軟骨下骨（距關(guān)節(jié)面約5～8 mm），近端至少4枚鎖定螺釘固定，其中有2枚打入內(nèi)側(cè)柱，使肱骨頭得到有效支撐，遠端至少3枚螺釘固定。防止螺釘穿出關(guān)節(jié)面。④植骨：對粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松嚴重者，存在骨缺損，應(yīng)夯實植骨，既增加骨折的穩(wěn)定，又可促使骨折愈合。亦有學(xué)者采用髓腔內(nèi)植入異體腓骨條來重建內(nèi)側(cè)柱。方法是鋼板內(nèi)固定的同時采用6～8 cm同種異體腓骨植入肱骨近端髓腔，使肱骨頭得到支撐[6]，以防術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻及內(nèi)固定失敗。⑤肩袖的修補：有肩袖損傷者，同時做肩袖的修補，把肩袖修補與骨折固定放在同等重要的位置，這樣肩關(guān)節(jié)才能獲得良好功能。⑥功能鍛煉：積極的功能鍛煉能夠減少關(guān)節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥。早期功能鍛煉能促進血腫和滲出物的吸收，防止粘連及強直，可早起恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

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1671-8194（2014）23-0231-02