許文穎 徐津磊 續(xù)晉銘

（上海楊浦區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 200090）

排糞造影對(duì)功能性便秘的診斷

許文穎 徐津磊 續(xù)晉銘

（上海楊浦區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 200090）

目的進(jìn)一步探討排糞造影在功能性便秘的診斷價(jià)值及臨床應(yīng)用。方法對(duì)63例便秘患者進(jìn)行了排糞造影檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了58例功能性出口梗阻性疾病。結(jié)論排糞造影為一些肛腸疾病提供了一種既簡(jiǎn)單又無(wú)創(chuàng)傷性的檢查方法，能清晰地顯示肛管、直腸的器質(zhì)性病變和功能性出口梗阻性疾病的異常影像表現(xiàn)，也為以前無(wú)法診斷的頑固性便秘患者，解除了疑慮和痛苦，為臨床診斷便秘等肛腸科疾病提供了相當(dāng)準(zhǔn)確、可靠的依據(jù)。

肛管直腸；功能性便秘；排糞造影；出口梗阻

排糞造影是患者排糞時(shí)對(duì)肛管、直腸作動(dòng)態(tài)以及靜態(tài)觀察的唯一檢查方法，主要用于出口性，尤其是功能性出口梗阻型疾病的影像診斷[1-3]。早期Phillps和Broden將排糞造影分別用于小兒巨結(jié)腸以及直腸脫垂的科研。到70年代后期，才逐步應(yīng)用于臨床診斷。數(shù)年來(lái)文獻(xiàn)也有個(gè)別報(bào)道，但基層臨床應(yīng)用并不普遍。為深入研究排糞造影在功能性出口梗阻型疾病的診斷價(jià)值，63例便秘患者的排糞造影的資料報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

63例患者，其中男性23例，女性43例（6例為未產(chǎn)婦），年齡約17～75歲?；颊呔懈鞣N程度解大便困難，慢性便秘，黏液血便，肛門墜脹，排便時(shí)會(huì)陰及腰骶疼痛等癥狀。這種患者病史時(shí)間約6個(gè)月～45年。37例患者長(zhǎng)期依賴番瀉葉通便，13例必需常用手動(dòng)協(xié)助排便，13例患者經(jīng)常灌腸解決排便問(wèn)題。臨床指檢無(wú)異常。

1.2 檢查方法

檢查前1 d分別于午后13時(shí)、15時(shí)、18時(shí)三次，用9～15 g的番瀉葉代茶泡服，每次500 mL，以清除體內(nèi)宿便。用75%～100% W/V硫酸鋇懸液（含CMC 0.25%）300～400 mL常規(guī)灌腸后，透視下分別攝取靜坐、提肛（肛門緊閉上提）、力排（用力排糞肛門開(kāi)口最大）時(shí)的直腸側(cè)位像，最后攝正位片。攝片要求包括恥骨聯(lián)合、骶尾椎、肛管。

1.3 測(cè)量指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)規(guī)范的測(cè)量指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量乙恥距（DSPC）、骶直距（DSR）、肛直角（ARA）、肛上距（DUAC）。

正常綜合指標(biāo)(靜坐與力排比較)：①肛直角增大，應(yīng)該＞90°。②直腸大部分或者近于全排空，黏膜粗細(xì)均勻1～2 mm。③肛管開(kāi)大。④肛上距增大，但不＞30 mm，經(jīng)產(chǎn)婦不＞35 mm。⑤恥骨直腸肌壓跡消失。⑥乙（?。u距增大，但仍為負(fù)值。⑦乙（?。└鼐啵?0 mm。

2 結(jié) 果

共63例便秘患者，造影檢查后逐個(gè)測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有5例患者完全正常外，其余58例均有各種多項(xiàng)異常。

2.1 直腸前突（RC)

30例，它為直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方(陰道)深度＞6 mm。輕者提肛時(shí)前突可消失，是女性特別是經(jīng)產(chǎn)婦的常見(jiàn)病，也可見(jiàn)于個(gè)別男性，是盆底松弛的表現(xiàn)之一。

2.2 直腸前壁黏膜脫垂與直腸內(nèi)套疊

34例，患者直腸前壁黏膜增粗、松馳后脫垂于肛管或直腸內(nèi)，形成部分凹陷。按照脫垂程度和部位各異可以分為直腸黏膜前壁脫垂（AMP）15例，直腸內(nèi)套疊（IRI）14例，完全性直腸脫垂5例。

2.3 盆底痙攣綜合征（SPFS）

6例，為用力排糞時(shí)盆底?。ㄖ饕菒u骨直腸?。┏掷m(xù)收縮而不松弛者。肛直角不增大仍保持在90°左右或更小。且多出現(xiàn)恥骨直腸肌壓跡。常合并其他異常，如：合并RC時(shí)，即出現(xiàn)“鵝征”。

2.4 盆底疝（PFH）

8例，名稱很多，由于該疝發(fā)生于盆底，不管所見(jiàn)疝的內(nèi)容如何，均可稱為“盆底疝”。

2.5 會(huì)陰下降（PD）

21例，力排時(shí)：肛上距＞31 mm，經(jīng)產(chǎn)婦＞36 mm，是盆底松弛的一種表現(xiàn)。

2.6 骶直分離（RS）

4例，力排時(shí)，第三骶椎水平處骶直間距＞20 mm，且直腸近段向前下移位，并摺屈成角。部分小腸位于骶直之間，直腸亦可有左右摺屈而影響排便。

2.7 內(nèi)臟下垂（SP）

11例，盆腔臟器如：小腸、乙狀結(jié)腸、子宮等的下緣，下垂在恥尾線下者。此時(shí)乙恥距、小恥距均為正值。這也是盆底松弛的表現(xiàn)。

2.8 恥骨直腸肌肥厚癥（PRMH）

3例，患者力排時(shí)肛直角不增大，仍保持在90°左右，肛管延長(zhǎng)，鋇劑很少排出。是恥骨直腸肌綜合征(PRS)的主要原因，也是出口梗阻型便秘的主要原因之一。

3 討 論

3.1 便秘的原因

在結(jié)腸器質(zhì)性病變后，便秘的原因分為結(jié)腸傳輸無(wú)力型和功能性出口梗阻型兩大類，其中功能性出口梗阻型疾病是引起便秘的主要原因[4-6]。功能性出口梗阻型疾病包括盆底松弛綜合征（RC、AMP、IRI、ERP、PD、SP、PFH、S-RS等）及盆底痙攣綜合征（SPFS、PRS、PRMH）。63例便秘患者中，發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)脫垂患者達(dá)到34例，占53.96%。我們認(rèn)為直腸內(nèi)脫垂是梗阻性便秘的最主要原因。

3.2 直腸黏膜脫垂

①直腸前壁黏膜脫垂（AMP)：增粗而松弛的前壁直腸黏膜脫垂于肛管上端前緣，使此部位凹陷，而直腸肛管結(jié)合部后方連續(xù)平整[7]。②直腸內(nèi)套疊(IRI)：增粗而松弛的直腸黏膜脫垂于直腸內(nèi)（絕大多數(shù)在遠(yuǎn)端）形成環(huán)狀套疊。其厚度約3 mm，如＞5 mm則為全層套疊。③直腸外脫垂(ERP)：完全性直腸脫垂，為脫出肛門外，可見(jiàn)肛門外有大小、長(zhǎng)度不等的脫垂腫塊物。該腫塊物內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)小腸存留。

3.3 排糞造影的優(yōu)點(diǎn)及臨床應(yīng)用

排糞造影是國(guó)內(nèi)比較先進(jìn)的便秘檢查手段，與傳統(tǒng)技術(shù)相比具有諸多優(yōu)勢(shì)。“排糞造影”技術(shù)能夠全面獲取肛管直腸部位的功能性及器質(zhì)性的病變信息，確定便秘的具體原因。通過(guò)“透視+攝片”的方式，能顯示肛管、直腸的器質(zhì)性病變和功能性出口梗阻性疾病的異常改變。該技術(shù)對(duì)患者不構(gòu)成任何不適和痛苦，與傳統(tǒng)的鋇劑灌腸、腸鏡、臨床指診和內(nèi)鏡檢查比較，更敏感更可靠，從而確定便秘原因究竟是直腸前突、黏膜脫垂，還是骨盆括約肌功能性改變、肛管的功能性改變等所致，能為臨床診斷便秘等肛腸疾病提供準(zhǔn)確依據(jù)，及時(shí)確定治療方案。

[1] 張東銘.肛腸外科解剖生理學(xué)[M].上海:上海二軍大,1989.

[2] 盧任華.排糞造影的肛腸外科的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002, 22(12): 708.

[3] 王毅,龔水銀.盆底功能性疾病影像學(xué)[J].臨床放射學(xué)雜志,2004, 23(5):406.

[4] 祝洪福.排糞造影對(duì)出口梗阻性便秘的診斷[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2008,11(6):1193.

[5] 徐坤元.排糞造影250例X線分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,7(8):882.

[6] 尚克中,陳九如.胃腸道造影原理與診斷[M].上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1995:339-341.

[7] 朱平均,李世友.排糞造影的臨床應(yīng)用及觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊增刊,2008,26(9):89.

R442.2；R814.43

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1671-8194（2014）23-0212-02