王同憲 賈世東 程清峰

河南蘭考縣中心醫(yī)院普外科 蘭考 475300

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乳腺癌改良根治術保留肋間臂神經的治療體會

王同憲 賈世東 程清峰

河南蘭考縣中心醫(yī)院普外科 蘭考 475300

目的 探討乳腺癌改良根治術保留肋間臂神經的方法和臨床意義。方法 39例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術，行乳腺癌腋窩淋巴結清掃時在胸小肌外側緣與第二肋間隙的交界處找到并保留肋間臂神經。觀察術后患側上臂內側和腋窩部出現(xiàn)麻木、燒灼感或疼痛等感覺異常和感覺障礙情況。結果 39例患者術后患側上臂內側和腋下發(fā)生感覺異常6例，疼痛4例。結論 保留肋間臂神經，在保證手術效果的前提下，可減少術后患側上臂內側和腋下的疼痛和感覺異常癥狀，明顯改善患者術后生活質量。

乳腺癌；改良根治術；肋間臂神經

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10% ，并呈逐年上升趨勢[1]。由于乳腺癌改良根治術具有術后并發(fā)癥少、患者生活質量高等優(yōu)點，已成為目前治療乳腺癌的主要術式[2-3]。為提高患者的術后生活質量，改善患肢功能，減輕術后患側上臂的感覺障礙， 2008-01—2012-01，我科對39例女性乳腺癌患者，在施行改良根治術時保留運動神經(胸長、胸背神經和胸肌神經)的同時，對肋間臂神經加以保護，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例患者，年齡26～77歲，平均49.5歲，其中左乳癌18例，右乳癌21例。按照國際抗癌聯(lián)盟TNM分期法進行分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期34例。其中浸潤型導管癌19例，浸潤型小葉癌14例，乳頭狀癌5例，黏液腺癌1例。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉，仰臥位，患側墊高。取橫行或縱行切口，常規(guī)分離皮瓣后，自上而下、自內而外整塊游離乳腺及胸肌筋膜至外側腋窩，保留胸肌、胸小肌及胸肌神經。剪開喙鎖筋膜，顯露腋動、靜脈及臂叢。清掃腋窩各組的淋巴結及脂肪組織，注意保護胸長、胸背神經。在胸小肌外緣與第二肋間隙交界處后方可見一灰白色、堅韌的直徑1.5～2 mm的橫行神經穿出肋間，與胸長神經的走行相垂直，有1～3支,即為肋間臂神經。將其分離顯露直至上臂處，直視下加以保護，繼續(xù)在其深面進行腋窩淋巴結清掃。

2 結果

圍術期出現(xiàn)輕微的上肢麻木不適6例，術后近期感患側上臂疼痛4例,均對癥處理后好轉。本組39例患者均進行了1～3 a的隨訪，除1例TNM Ⅱ期的患者術后2 a死于肺、骨轉移外，其余患者均基本恢復術前所從事的工作。

3 討論

乳腺癌改良根治術由于保留了胸大、小肌及運動神經，術后患者的患側上肢功能較傳統(tǒng)根治術有較大改善。但因對感覺神經-肋間臂神經的保護未加重視，往往造成術后患者患側上臂的感覺障礙，加重了患者的心理負擔，影響了患者的生活質量，必須引起我們的關注。

3.1 肋間臂神經解剖 肋間臂神經是第二肋間神經在腋前線附近發(fā)出的外側皮支，較粗大，屬于純感覺神經。在胸小肌外側緣后方、胸長神經前方的第二肋間穿出肋間肌、前鋸肌和含腋下淋巴結的腋脂墊，跨越背闊肌前緣向外側行走。主干與腋靜脈平行，與胸長神經垂直，與背闊肌前緣呈橫行交叉。于腋靜脈下方進入上臂。直徑1.5～2 mm。主要分布于上臂尺側及背側皮膚。根據第二肋間神經外側皮支出前鋸肌后情況，吳誠義[4]將肋間臂神經分為四型:單干型、單干分支型、雙干型及三干型。損傷后患者局部感覺異常主要表現(xiàn)為上臂內側、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等。

3.2 保留肋間臂神經意義 乳腺癌改良根治術式是目前國內治療乳腺癌的主要術式，腋窩淋巴結清掃是乳腺癌改良根治術的重要組成部分，腋窩淋巴結清除術后患者出現(xiàn)上臂內側和腋窩感覺異常和持續(xù)刺痛或燒灼等感覺障礙情況，不是因為局部組織水腫、炎癥所致，而是由于手術中肋間臂神經損傷的術后表現(xiàn)[5]，稱為乳腺癌術后疼痛綜合征，嚴重影響乳腺癌患者術后患者的生活質量。所以認識肋間臂神經的解剖和功能，在乳腺癌改良根治腋窩淋巴結清掃術中，重視并保留肋間臂神經，可明顯改善術后患者上肢感覺功能，提高患者的生存質量和心理恢復。保留腋窩神經的術式可以最大限度減少對患者的影響，增加患者的信心，減少術后焦慮，以利于下一步的綜合治療[6]。

[1] 吳在德,吳肇漢主編.外科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：308-309.

[2] 呂大鵬.徐光煒.乳腺癌普查的國內外進展[J].中國實用外科雜志,2006,26(1):68-70.

[3] 呂振海,賈志芳.改良根治術治療乳腺癌2680例效果分析[J].華北國防醫(yī)藥,2009,21(6)：20-21.

[4] 吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的探討[J].中華普通外科雜志，2002，17(5):311-312.

[5] 蔡振海,林孟強,王樹欽,等.保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術臨床觀察[J].中國醫(yī)師雜志,2008,10(8):1 087-1 088.

[6] 秦榮,馬小干,向佳梅,等.肋間臂神經棄留對乳腺癌改良根治術后患者早期心理康復的影響[J].中國臨床康復,2005,9(12)：56-57.

(收稿2013-05-15)

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1673-5110(2014)01-0086-01