朱 波 郭麗穎 沈南蘭 指導 賈建偉

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192）

賈建偉教授重用生黃芪治療肝衰竭臨床驗案

朱 波1郭麗穎2沈南蘭2指導 賈建偉2

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192）

黃芪 肝衰竭 益氣 脾

賈建偉教授師從著名中醫(yī)肝病專家錢英教授，系國家第2批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、天津市中青年名中醫(yī)。賈教授從事中西醫(yī)結合肝病診療工作28年，針對肝衰竭的治療，在繼承錢英教授“截斷逆挽法”的理論基礎上，提出了“治肝理脾法”。此法源于《金匱要略》中“治未病”的原則“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。賈教授認為肝脾同源，關系密切，肝木與脾土互相影響。肝病日久，肝木易犯脾土，引起脾臟疾患。因此，賈教授治療肝病患者極重視顧護正氣，守護脾胃。筆者有幸隨師侍診，特將其臨床驗案報告如下。

1 病案資料

高某，男性，42歲，2013年4月24日初診。1個月余前入住天津市第二人民醫(yī)院，診斷乙型病毒性肝炎，慢加亞急性肝衰竭。經西醫(yī)內科綜合治療病情得以控制，面目及肌膚淡黃，面色晦暗，乏力、納谷漸少，5日前自覺口干不欲飲、多清白痰，時作噯氣、干嘔，口服川貝枇杷糖漿癥狀無緩解，二便尚可，舌質淡胖，舌邊有齒痕，舌苔薄白膩，脈沉濡。ALT：89 U/L，AST：354 U/L，TBIL：191 μmol/L，PTA：39％。中醫(yī)診斷：黃疸，陰黃。證屬脾虛濕盛證。治宜健脾化痰、利濕退黃。處方：制附子6g（先煎），茵陳蒿30g，黨參15g，金錢草30g，炒白術15g，茯苓15g，炒麥芽10g，炒谷芽10g，焦神曲10g，炙甘草6g。6劑，水煎150 mL，每日1劑。另囑生黃芪150g，水煎300 mL，代茶飲，1日飲畢；每餐粥內拌服鮮姜汁10 mL。二診，2013年4月30日，患者服藥6劑后，口干不欲飲、噯氣、干嘔明顯緩解，痰漸少，乏力稍有恢復，食欲仍欠佳，訴近3 d未大便，排氣少，舌質淡胖，舌邊有齒痕，苔薄黃燥，脈沉濡。處方：制附子6g（先煎），茵陳蒿30g，茯苓15g，玄參 30g，炒白術15g，金錢草30g，炒麥芽10g，炒谷芽10g，生大黃9g（后下），枳實10g，麻子仁10g，焦神曲10g，白芍15g，炙甘草6g，枸杞30g。6劑，水煎150 mL，每日1劑。囑生黃芪、鮮姜汁服用如前法。三診，2013年5月6日，患者服上藥1劑后，大便下，干結如羊屎，服6劑后，黃疸漸褪，口干明顯緩解，食欲明顯好轉，噯氣已止，干嘔漸緩解，偶有痰，仍感乏力，大便日1～2次，干結，排氣漸多。舌質淡胖，舌邊有齒痕，苔薄白，脈沉。ALT：19U/L，AST：69 U/L，TBIL：156.9 μmol/L，PTA：32％。處方：制附子6g（先煎），茵陳蒿30g，茯苓15g，玄參30g，炒白術15g，熟大黃10g，炒麥芽10g，炒谷芽10g，焦神曲10g，炙甘草6g，生薏苡仁20g，枸杞子30g。7劑，水煎150 mL，每日1劑。囑生黃芪代茶飲如前法?；颊叻纤?劑后，除尚有乏力感外，黃疸消退，大便日1～2次，質軟，未再干嘔，舌質淡胖，舌邊齒痕，苔薄白，脈沉。停用湯藥，囑患者繼續(xù)生黃芪150g，枸杞100g，煎水代茶飲，日1劑。繼續(xù)服藥1個月后，患者自覺身輕，生活自理，好轉出院。

2 討論

本案患者初診面目及肌膚淡黃，面色晦暗，系肝病日久，傷及脾氣，脾氣虧虛，濕滯殘留，久而化痰，膽汁為濕邪所阻，發(fā)為此病。脾氣虧虛，氣血化生失源，四肢不得氣血之榮，故而周身乏力。脾氣虧虛，水谷失于運化，水濕積聚，凝滯成痰，津液不能上承于口，故出現口渴不欲飲，多清痰；谷不消則食不納，故有納差，食欲下降的癥狀。患者素體脾虛，氣血不充，痰濕不化，故舌質淡胖，脈沉濡。綜上，中醫(yī)辨病為黃疸，屬陰黃，證屬脾虛濕盛證。

古云“黃家所得，從濕治之”。賈教授遵健脾化痰，利濕退黃之法，應用大量生黃芪為主藥，另合以四君子湯合茵陳術附湯加減。首診方中黨參、白術、茯苓、炙甘草健脾益氣補中；茵陳蒿、金錢草利濕退黃；加以制附子溫脾陽，散寒濕，是“濕為陰邪，非溫不解”；佐以炒谷芽、炒麥芽、焦神曲健脾開胃，和中消食；加生姜汁有止嘔之功，又可助開胃之效，還可化痰；重用黃芪煎水代茶飲，可峻補一身之氣，為治病求本之所在。二診時患者大便不通，觀舌象見薄黃燥苔，為內生燥邪，耗傷胃腸津液，易黨參為玄參，并加用枸杞，滋陰潤燥，佐制黃芪溫燥之性，加用麻子仁、大黃、枳實以潤下，生大黃得附子之溫避免過寒傷及脾陽；加用白芍，白芍味酸，合甘草，以“酸甘化陰”。三診時腹氣已通，黃疸漸退，易生大黃、枳實、麻子仁為熟大黃，避免生用過寒傷中陽；加生薏苡仁增強祛濕之效。

“治肝理脾法”的提出，既體現了治未病的思想，也明確了肝病的治療原則，即為“理脾”。氣為血之母，實補脾氣，則氣血得以生化，痰濕得以運化，諸證則去。鑒于此，賈教授從補益脾氣入手，應用大劑量生黃芪，認為其補氣之力卓，可溫補脾虛，合一身陽氣，以求病患根本之所在。

黃芪補虛功效最早見于《神農本草經》，其中記有黃芪“主治癰疽……補虛，小兒百病”?！睹t(yī)別錄》及《藥性賦》也分別記載了黃芪“益氣”、“益元氣而補三焦”的功效。張仲景《傷寒雜病論》中有黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯等8張組方，用黃芪來補益中氣。金元四大家之一的李東垣，獨創(chuàng)“益胃升陽”之法，對黃芪尤為重視，為“脾胃一虛，肺氣先絕，必用黃芪溫分肉，益皮毛，實腠理，不令汗出，以益元氣而補三焦?！碑敶t(yī)朱良春治療慢性腎炎以益氣利水化瘀為原則，補氣以黃芪為主藥，認為其能充養(yǎng)大氣，調整肺脾腎諸臟的功能，提高機體免疫力的作用。可見醫(yī)家對于黃芪補氣功用的重視。

筆者侍師數年，賈教授繼承前人經驗，素來主張“黃芪用量不宜輕”。清代名醫(yī)王清任創(chuàng)立了補氣活血的治療原則，在補氣藥中尤其重視黃芪的功效，其著作《醫(yī)林改錯》中記載33方，其中11方用到黃芪，平均每方用量將近90g，最大達250g，這也給我們在黃芪用藥的安全性上給出了保障。

賈教授運用“健肝理脾法”巧妙的將古人“治未病”的思想與臨床治療相結合，靈活應用于臨床，收效顯著，屢試不爽。

R249.8

A

1004-745X（2014）03-0463-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.036

2013-09-20）