于曉瑜 蒙向欣 趙 威

（廣州市中醫(yī)醫(yī)院·510130）

糖尿病腎病(DN)是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，早期表現(xiàn)為微量蛋白尿，隨著病程的發(fā)展尿常規(guī)檢測可出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿、高血壓和進行性腎功能下降，最終結(jié)局是發(fā)展為終末期腎功能衰竭，而需透析或移植治療。由于糖尿病腎病發(fā)病隱匿，多數(shù)病人未引起足夠的重視，且發(fā)展至尿常規(guī)持續(xù)顯性蛋白尿，給治療上帶來了一定的困難，目前西醫(yī)對于早期糖尿病腎病治療方法有限。因此，對此期病人，盡可能研究一些更加有效的中藥方劑，阻止或延緩病情的進一步惡化，已成為當(dāng)今糖尿病和腎病學(xué)者十分緊迫的任務(wù)。

我們在長期的臨床實踐基礎(chǔ)上，應(yīng)用加味芪黃飲，配合合理的降糖、降壓、調(diào)脂，經(jīng)系統(tǒng)的臨床觀察，顯示出較好的臨床療效，為了進一步科學(xué)、系統(tǒng)觀察加味芪黃飲的治療效果，我們進行了臨床試驗觀察，具體試驗如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選病所篩選84例均為廣州市中醫(yī)院住院及門診患者。并隨機分成2組，治療組43例，男性24例，女性19例；年齡在39歲～74歲之間，平均年齡54.1歲；病程在8個月～10年之間，平均4.2年。對照組43例，男性21例，女性22例；年齡在41歲～72歲之間，平均年齡53.7歲；病程在10.5個月～11年之間，平均5.6年。2組資料基本一致，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)。早中期DN按照Megnsen分期標(biāo)準(zhǔn)為DN第3期，即持續(xù)微量白蛋白尿期，腎功能正常[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；（2）腎臟原發(fā)疾病引起的腎功能不全患者；（3）妊娠或哺乳期患者；（4）糖尿病腎病已進行長期維持性血液透析者；（5）近期無口服或注射腎毒性藥物史。

2 治療方法

2組患者均采用限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量在0.7g/kg左右，以胰島素或糖適平控制血糖在7.0mmol/L以下，有高血壓者，用口服控制血壓在130/80mmHg左右，血脂高者加服立普妥，配合適當(dāng)運動。不論有無高血壓，均服用依那普利片10mgqd，治療組在對照組基礎(chǔ)上加服加味芪黃飲。觀察1個月后評定療效。加味芪黃飲組成：黃芪30g，太子參20g，生地20g，澤瀉15g，山茱萸10g，山藥20g，茯苓15g，丹皮10g，蟬蛻15g，溪黃草15g，女貞子15g，白茅根20g。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 安全性指標(biāo) 血尿便常規(guī)，肝腎功能。

3.1.2 療效指標(biāo) 空腹血糖、餐后2h血糖、尿微量白蛋白、24小時尿蛋白定量、血脂。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：癥狀、體征消失,24h尿蛋白定量＜50mg,或尿蛋白較治療前減少50%以上；有效：癥狀、體征減輕,尿蛋白較治療前減少50%以下；無效：癥狀及體征無改變，治療前后尿蛋白無明顯變化(±10%)。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)

計分析采用SPSS10.1軟件，統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,治療前后應(yīng)用配對t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組有效率比較：治療組總有效率為86.05%，對照組為74.42%，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組治療后總有效率比較

表2 兩組尿蛋白治療前后比較

表3 兩組治療前后TG、TC、HDL、LDL 變化情況

5 分析討論

現(xiàn)代研究認(rèn)為，糖尿病患者的血糖、血脂代謝紊亂，患者血管緊張素活性增高，微循環(huán)障礙，血液呈高凝狀態(tài)，血小板功能亢進、聚集增強，促進腎小球微血栓形成，微血管缺血缺氧，腎臟血流灌注不良，最后導(dǎo)致腎臟組織、血管內(nèi)皮損傷。腎組織內(nèi)上皮損傷，腎小球率過濾增加，微量白蛋白漏出；內(nèi)皮損傷，毛細(xì)血管通透性增加及微血栓形成；系膜損傷，細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增生，損害腎小球功能[2-4]DN早期的標(biāo)志是出現(xiàn)微量蛋白尿，隨著病情進展，中晚期可出現(xiàn)大量蛋白尿、水腫、腎性貧血、腎功能進行性下降，最終導(dǎo)致腎衰竭。約80%早期DN患者在隨后10年內(nèi)進展為臨床糖尿病腎病，可見蛋白尿的持續(xù)存在是預(yù)示慢性腎臟病(CKD)進展的危險因素[5-6]。因此對早期糖尿病腎病的治療，旨在減少蛋白尿、降低血脂可以延緩疾病進展，從而起到治療疾病的作用，本研究數(shù)據(jù)顯示加味芪黃飲可明顯減少早期糖尿病腎病的蛋白尿，并能降低血脂，一定程度上也緩解了蛋白對小管上皮細(xì)胞的損傷，從而延緩了糖尿病腎臟損傷的進程。

DN屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“水腫”等范疇，病機為消渴日久，致氣陰兩虛，氣虛則鼓動無力、陰虛血脈澀滯易于引起瘀血，阻于腎絡(luò)，郁而化熱灼傷腎精，精關(guān)不固，精微下泄而形成蛋白尿。一項文獻資料證實[7]：在1341例早期糖尿病腎病患者中，中醫(yī)辨證本證出現(xiàn)頻率最高的證型是氣陰兩虛，兼證出現(xiàn)頻率最高的是瘀血證?？梢姳静∫詺怅巸商摓楸荆嬉婐鲅獫駶?，故治療早期DN，中醫(yī)應(yīng)治以益氣養(yǎng)陰、利濕化瘀。

筆者所用之加味芪黃飲，以黃芪為補氣要藥,善補脾氣,又具利水法濕,能實土封堤,攝血藏精,為君藥；太子參補中益氣,生津復(fù)血；生地與黃芪，太子參相配,互相促進,增其補益之功；山茱萸滋補肝腎,澀精固脫；山藥健脾補虛,澀精固腎；五藥相配，滋養(yǎng)肝脾腎。茯苓補氣健脾，澤瀉利濕泄?jié)?，丹皮、溪黃草清熱解毒、活血化瘀。女貞子、白茅根、蟬蛻止血。全方共奏益氣養(yǎng)陰、利濕化瘀之功。

現(xiàn)代《中藥藥理學(xué)》記載，六味地黃丸可以降脂、降壓、降糖、增強免疫功能、保護肝腎臟等藥理作用[8]，應(yīng)用六味地黃丸治療糖尿病腎病的報道已屢見不鮮，本方中加用黃芪，現(xiàn)代藥理學(xué)研究黃芪具有利尿消腫，改善蛋白質(zhì)、脂肪和糖代謝，能改善糖尿病患者的高脂血癥和減少糖尿病腎病尿蛋白的排泄作用，調(diào)節(jié)機體免疫功能，改善血液流變學(xué)異常變化，減輕氧自由基損傷，抑制炎癥因子，減少纖維生成等作用，因而能延緩慢性腎功能衰竭的發(fā)展進程[9]。方中溪黃草為廣東產(chǎn)藥材，具有清熱利濕、涼血散瘀功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，溪黃草可以增強免疫、抗炎、改善代謝綜合征血栓前狀態(tài)及前炎性狀態(tài)[10,11]。加味芪黃飲的降尿蛋白、降脂作用可能與這些藥理作用相關(guān)。

6 結(jié)論

本文結(jié)果可見加味芪黃飲對早期糖尿病腎病具有非常顯著的療效，治療組有效率達86.05%。臨證中還發(fā)現(xiàn)，該病越早期發(fā)現(xiàn)，治療效果越明顯，當(dāng)出現(xiàn)顯性蛋白尿達300mg/dL，且面浮肢腫不易消退者，加味芪黃飲可在不同程度上控制其發(fā)展。研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上配合加味芪黃飲治療早期DN能夠明顯改善患者的臨床癥狀，降低患者24h尿微量白蛋白和尿蛋白水平，降低血脂，延緩DN的進展。綜上所述，加味芪黃飲不僅具有減少糖尿病腎病患者尿蛋白的功效，還具有調(diào)節(jié)脂代謝的作用，并且療效確切，安全性高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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