顧麗華 ，王 韌 ，于異男 ，王莉萍 ，劉建偉 ，馬偉紅 ，郭愛(ài)軍 ，李 稻

（1.上海立達(dá)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理與健康學(xué)院，上海 201609；2.上海市松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201609；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，上海200025）

在高職護(hù)理專業(yè)技能理論課教學(xué)期間常常遇到的困惑是如何增強(qiáng)理論教學(xué)與臨床現(xiàn)實(shí)相結(jié)合，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、分析與解決問(wèn)題的能力。早期接觸臨床和以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí) （problem-based learning，PBL）教學(xué)一直被認(rèn)為能克服傳統(tǒng)教育中理論與實(shí)踐脫節(jié)的弊端，增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，也是教學(xué)改革的熱點(diǎn)[1-5]。近年來(lái)，眾多國(guó)際知名大學(xué)，例如英國(guó)的格拉斯哥大學(xué)、謝菲爾德大學(xué)等在護(hù)理教學(xué)中采用早期接觸臨床與PBL相結(jié)合的新型教學(xué)方式，突破傳統(tǒng)PBL教學(xué)側(cè)重理論到理論的教學(xué)模式，提高學(xué)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的感性認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)積極性，以及收集資料、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[1-2，6]。為此，筆者在學(xué)生的專業(yè)技能理論課學(xué)習(xí)期間引入“早期接觸臨床+PBL”教學(xué)模式，將臨床見(jiàn)習(xí)、護(hù)理評(píng)估、個(gè)案分析和PBL教學(xué)有機(jī)結(jié)合在一起，打破理論與實(shí)踐之間壁壘，探索民辦院校提高學(xué)生知識(shí)、技能和專業(yè)素養(yǎng)的新教學(xué)模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在2011級(jí)護(hù)理專業(yè)中，以隨機(jī)數(shù)字表法抽取2個(gè)班為研究對(duì)象，其中1個(gè)班（46名，女性43名，男性3名）為“早期接觸臨床+PBL”教學(xué)實(shí)驗(yàn)班，1個(gè)班（共46名,其中女性45名，男性1名）為對(duì)照班。各班學(xué)生年齡、基礎(chǔ)理論課成績(jī)、帶教老師等方面具有可比性（P>0.05）。

1.2 教學(xué)方法 傳統(tǒng)的內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、兒科護(hù)理、婦產(chǎn)科護(hù)理、老年護(hù)理、急救護(hù)理等專業(yè)技能課程是以課堂講授為主，學(xué)生一般不接觸臨床或患者。

1.2.1 對(duì)照班 采用傳統(tǒng)的理論課教學(xué)。在授課時(shí)，先給學(xué)生展示1個(gè)小案例，接著老師提出問(wèn)題或思考題，而后帶著問(wèn)題進(jìn)行理論課講授。學(xué)生通過(guò)課堂理論課學(xué)習(xí)掌握課本知識(shí)，達(dá)到教學(xué)大綱的要求。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)班 采取“早期接觸臨床+PBL”教學(xué)。除了理論課教學(xué)外，組織學(xué)生進(jìn)入臨床與患者接觸，了解病史與人文關(guān)懷實(shí)踐，之后結(jié)合真實(shí)病例開(kāi)展自主討論式學(xué)習(xí)。根據(jù)教學(xué)進(jìn)度，進(jìn)入臨床時(shí)間選擇在第2學(xué)年專業(yè)技能課學(xué)習(xí)階段的第2學(xué)期第5—第8周進(jìn)行，因條件限制，本研究期間組織學(xué)生進(jìn)入內(nèi)科病房學(xué)習(xí)。學(xué)生將理論課學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用于病情分析，并提出護(hù)理診斷、護(hù)理措施和健康指導(dǎo)，達(dá)到以學(xué)生為主體、理論與臨床實(shí)際相結(jié)合的學(xué)習(xí)境界。

1.2.2.1 組建合作學(xué)習(xí)小組 依據(jù)實(shí)驗(yàn)班學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)分組，分為5組，每組人數(shù)一般在9～10人，組長(zhǎng)由學(xué)生自主選出。

1.2.2.2 主要程序及實(shí)施步驟 （1）早期接觸臨床：根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，選擇常見(jiàn)病或多發(fā)病的臨床病例，并對(duì)病例進(jìn)行集體備課、討論分析。學(xué)生進(jìn)入臨床病房前，發(fā)放“健康評(píng)估表”，讓學(xué)生清楚了解本次學(xué)習(xí)的目的，并設(shè)計(jì)正確的醫(yī)患溝通路線圖、有序開(kāi)展健康評(píng)估和合理采集病史資料。進(jìn)入臨床后，以小組為單位分別接觸不同的患者，時(shí)間控制3 h內(nèi)。在專業(yè)教師或臨床護(hù)師陪同下，小組成員分工對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、健康評(píng)估，收集疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程及相關(guān)臨床資料，并實(shí)施人文關(guān)懷等臨床實(shí)踐活動(dòng)。（2）PBL討論：PBL討論在2～3周內(nèi)完成，利用課余時(shí)間自行組織。在完成早期接觸臨床實(shí)踐后，學(xué)生結(jié)合老師提供的患者入院時(shí)病歷資料進(jìn)行病史整理。之后，小組圍繞與患者接觸后體會(huì)和整理的病史，自主提出涉及健康評(píng)估、疾病機(jī)制、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、以及健康教育與社會(huì)人文等需要思考的問(wèn)題。之后，小組成員分工帶著各自的問(wèn)題，利用課余時(shí)間到圖書(shū)館或上網(wǎng)檢索、閱讀相關(guān)資料，自主學(xué)習(xí)可能尚未講授的知識(shí)。期間，各小組利用課余時(shí)間自行組織文獻(xiàn)閱讀與以“問(wèn)題為基礎(chǔ)”的討論學(xué)習(xí)。在此過(guò)程中，老師主要起組織、協(xié)調(diào)和引導(dǎo)作用。經(jīng)過(guò)自學(xué)、討論后，學(xué)生對(duì)本案例的健康評(píng)估、發(fā)病機(jī)制、護(hù)理診斷與護(hù)理措施、健康教育和社會(huì)人文關(guān)系的討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，完成案例匯報(bào)資料和PPT制作。最后，老師組織以班為單位的匯報(bào)與答辯會(huì)。在匯報(bào)與答辯過(guò)程中，每個(gè)小組選派1名學(xué)生作為演講者匯報(bào)小組討論學(xué)習(xí)結(jié)果，時(shí)間20 min；接著小組成員集體接受由其他4個(gè)小組同學(xué)或老師提出的問(wèn)題和質(zhì)詢，被提問(wèn)的同學(xué)必須當(dāng)場(chǎng)給予解答，時(shí)間20 min。學(xué)生匯報(bào)與答辯結(jié)束后，由老師對(duì)討論中存在的共性問(wèn)題和爭(zhēng)議大的疑難問(wèn)題進(jìn)行講解、分析，并對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行歸納、總結(jié)，對(duì)各組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出不足之處，提出今后改進(jìn)的要求。（3）個(gè)案報(bào)告：在PBL匯報(bào)與答辯后1周內(nèi)，每名學(xué)生依據(jù)本組采集的案例，獨(dú)自完成個(gè)案分析報(bào)告，作為平時(shí)成績(jī)的一部分。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 學(xué)習(xí)效能 “早期接觸臨床+PBL”教學(xué)過(guò)程完成1周后，分別對(duì)實(shí)驗(yàn)班和對(duì)照班學(xué)生采用自行設(shè)計(jì)的《學(xué)習(xí)效能問(wèn)卷》進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷涉及學(xué)習(xí)效能測(cè)量題目共10個(gè)。問(wèn)卷調(diào)查采用5點(diǎn)記分，“完全同意”記1分，“完全不同意”記5分，得分越低，表明學(xué)習(xí)效能感越強(qiáng)。對(duì)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)，問(wèn)卷信度Cronbach’s α 系數(shù)為 0.899，內(nèi)容效度系數(shù)為0.833，符合研究要求。發(fā)放學(xué)習(xí)效能問(wèn)卷92份，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷92份，問(wèn)卷有效回收率為100%。

1.3.2 期末成績(jī) 因本研究實(shí)驗(yàn)班進(jìn)入臨床為內(nèi)科病房，選取兩組學(xué)生第1學(xué)期和第2學(xué)期內(nèi)科護(hù)理學(xué)期末考試成績(jī)進(jìn)行比較，考試在同等條件下進(jìn)行，均為筆試，試卷批閱采用常規(guī)的封卷盲閱方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料收集后，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效能評(píng)價(jià)比較 實(shí)驗(yàn)班學(xué)生在對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解有幫助、提高自主學(xué)習(xí)的積極性、能積極查閱文獻(xiàn)的能力、勇于提出問(wèn)題和質(zhì)疑、不懂知識(shí)能主動(dòng)尋找答案、能分享自己的知識(shí)和觀點(diǎn)、積極開(kāi)展小組內(nèi)交流與學(xué)習(xí)、能做出合理的護(hù)理評(píng)價(jià)的得分上顯著低于對(duì)照班，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組學(xué)生在信賴自己處理臨床能力的得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與此同時(shí)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)在對(duì)護(hù)士行為責(zé)任和義務(wù)了解的問(wèn)題上實(shí)驗(yàn)班學(xué)生得分要高于對(duì)照班，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效能評(píng)價(jià)比較（±S，分）

表1 兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效能評(píng)價(jià)比較（±S，分）

實(shí)驗(yàn)班 對(duì)照班（n=46） （n=46）對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解有幫助 1.98±0.61 2.76±0.60 6.17 ＜0.01提高自主學(xué)習(xí)的積極性 2.15±0.67 2.83±0.53 5.38 ＜0.01能積極查閱文獻(xiàn)的能力 2.13±0.78 2.80±0.81 4.08 ＜0.01勇于提出問(wèn)題和質(zhì)疑 2.39±0.65 2.80±0.72 2.89 ＜0.01不懂知識(shí)能主動(dòng)尋找答案 2.11±0.74 2.61±0.65 3.45 ＜0.01能分享自己的知識(shí)和觀點(diǎn) 1.78±0.66 2.54±0.62 5.67 ＜0.01積極開(kāi)展小組內(nèi)交流與學(xué)習(xí) 1.85±0.60 2.54±0.59 5.65 ＜0.01能做出合理的護(hù)理評(píng)價(jià) 2.37±0.53 3.13±0.83 5.22 ＜0.01信賴自己處理臨床能力 2.22±0.59 1.96±0.82 1.76 ＞0.05了解護(hù)士行為責(zé)任和義務(wù) 2.72±0.62 2.09±0.55 5.15 ＜0.01項(xiàng)目t P

2.2 兩組學(xué)生內(nèi)科護(hù)理學(xué)期末成績(jī)比較 實(shí)驗(yàn)班第2學(xué)期內(nèi)科護(hù)理學(xué)期末成績(jī)明顯高于對(duì)照班，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 兩組學(xué)生內(nèi)科護(hù)理學(xué)期末成績(jī)比較（±S，分）

表2 兩組學(xué)生內(nèi)科護(hù)理學(xué)期末成績(jī)比較（±S，分）

時(shí)間 實(shí)驗(yàn)班（n=46） 對(duì)照班（n=46） t P第1學(xué)期 74.59±10.15 72.74±9.57 0.89 ＞0.05第2學(xué)期 82.52±6.99 72.32±10.82 7.08 ＜0.01

3 討論

3.1 “早期接觸臨床+PBL”教學(xué)增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解，提高了自學(xué)能力 在“對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解有幫助、提高自主學(xué)習(xí)的積極性、能積極查閱文獻(xiàn)的能力”的統(tǒng)計(jì)分析顯示，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生優(yōu)于對(duì)照班，在遇到自己不懂的知識(shí)時(shí)能積極查閱文獻(xiàn)，并提高自主學(xué)習(xí)的積極性（P＜0.01）。另外，在調(diào)查過(guò)程中多數(shù)學(xué)生表示 “知道該如何運(yùn)用我們所學(xué)的理論知識(shí)來(lái)制定護(hù)理計(jì)劃、理論與實(shí)踐相結(jié)合”，也有表示“懂得應(yīng)將課本上的東西靈活運(yùn)用，而不只是單純的死記硬背”。這說(shuō)明“早期接觸臨床+PBL”教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)法的最大區(qū)別是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，增強(qiáng)學(xué)生的參與感和成就感，由此增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的信心和興趣，有助于提高學(xué)生的自我學(xué)習(xí)效能[7-9]。

3.2 “早期接觸臨床+PBL”教學(xué)增強(qiáng)了學(xué)生分析、解決問(wèn)題能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神 通過(guò) “勇于提出問(wèn)題和質(zhì)疑、不懂知識(shí)能主動(dòng)尋找答案、能分享自己的知識(shí)和觀點(diǎn)”的統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生認(rèn)為發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題的能力較對(duì)照組高（P＜0.01）。不同于傳統(tǒng)教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生在與小組成員進(jìn)行討論時(shí)能大膽地提出自己的問(wèn)題和質(zhì)疑，通過(guò)有效的交流和溝通，使案例分析更加完善。

3.3 “早期接觸臨床+PBL”教學(xué)提高了學(xué)生對(duì)角色轉(zhuǎn)變的信心 本研究結(jié)果顯示，在對(duì)護(hù)士行為責(zé)任和義務(wù)了解的問(wèn)題上實(shí)驗(yàn)班學(xué)生得分要高于對(duì)照班，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在與實(shí)驗(yàn)班學(xué)生深入溝通后，多數(shù)學(xué)生表示“以前覺(jué)得護(hù)理很容易，打針就可以了，但這次去醫(yī)院才知道護(hù)士責(zé)任很大”；也有學(xué)生表示“經(jīng)過(guò)這次學(xué)習(xí)，感覺(jué)要學(xué)的知識(shí)太多了，不過(guò)，我們一定可以做好的”。這表明多數(shù)學(xué)生對(duì)自己將要承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)有了更為謹(jǐn)慎的認(rèn)識(shí)。同時(shí)另一方面也能增加學(xué)生的危機(jī)意識(shí)，提高其學(xué)習(xí)能動(dòng)性。

3.4 “早期接觸臨床+PBL”教學(xué)提高了學(xué)生知識(shí)掌握程度 本研究實(shí)驗(yàn)班學(xué)生對(duì)護(hù)理專業(yè)技能理論課的學(xué)習(xí)較對(duì)照班學(xué)生更加積極、主動(dòng)，上課時(shí)也敢于提問(wèn)和大膽回答老師的提問(wèn)，內(nèi)科護(hù)理學(xué)期末筆試成績(jī)明顯高于對(duì)照班學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 另外，參加“早期接觸臨床+PBL”教學(xué)的實(shí)驗(yàn)班學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，表現(xiàn)出能很快適應(yīng)臨床工作環(huán)境特點(diǎn)，更愿意與患者或臨床帶教老師進(jìn)行溝通交流，而且臨床理論和操作考核成績(jī)也較其他學(xué)生更好?？傊?，“早期接觸臨床+PBL”教學(xué)是一種克服傳統(tǒng)教育中理論與實(shí)踐脫節(jié)的有價(jià)值教學(xué)模式，值得在高職護(hù)理專業(yè)教學(xué)中推廣使用。

當(dāng)然，“早期接觸臨床+PBL”教學(xué)的方法還在不斷摸索和完善中，如有的學(xué)生認(rèn)為，學(xué)校應(yīng)該多組織幾次這樣的實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)；也有的學(xué)生表示，與患者接觸的時(shí)間是否能更長(zhǎng)一些，因?yàn)楹芏鄦?wèn)題還沒(méi)有問(wèn)清楚；還有，如何建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)與評(píng)分體系等問(wèn)題。因此，我們還需不斷實(shí)踐，使之更臻完善。

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