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        先天性心臟病患兒術(shù)后頸內(nèi)深靜脈置管護理中的問題及對策

        2014-04-01 01:50:54李曉靜樊蘇璐
        護理學(xué)報 2014年2期
        關(guān)鍵詞:先天性粉劑薄膜

        李曉靜,馬 紅,樊蘇璐

        (溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

        頸內(nèi)深靜脈置管是先天性心臟病患兒體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)前必須建立的靜脈通路,此靜脈通路給先天性心臟病患兒的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用藥提供了方便,為搶救先天性心臟病患兒贏得了時間,為患兒順利渡過危險期及術(shù)后微循環(huán)藥物的應(yīng)用提供了良好的靜脈通道。我院2011年2月—2012年3月收住先天性心臟病患兒共268例,在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù),術(shù)畢帶氣管插管入ICU,脫離呼吸機后轉(zhuǎn)至我科進一步治療。入科時患兒均帶入雙腔頸內(nèi)深靜脈置管,一腔給予微循環(huán)用藥、一腔給予普通藥物治療,但在臨床護理頸內(nèi)深靜脈置管過程中,筆者發(fā)現(xiàn)存在留置針不慎脫管、薄膜過敏、管道堵塞、穿刺點感染、拔管致心臟驟停等護理隱患,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

        1 臨床資料

        本組268患兒,男142例,女126例,年齡3天至16歲,平均 1.8歲,體質(zhì)量2.8~49 kg,平均 11.5 kg,其中簡單心臟畸型153例,復(fù)雜畸形115例。除了動脈導(dǎo)管未閉是胸膜外結(jié)扎術(shù),本組患兒均在全麻低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)。術(shù)前由麻醉師給患兒實施頸內(nèi)深靜脈穿刺置管術(shù),術(shù)中、術(shù)后均使用頸內(nèi)深靜脈置管用藥。采用蓋心達公司提供的雙腔中心靜脈導(dǎo)管和美國3 M公司生產(chǎn)的3 M TegadermTM 9534或3 M TegadermTM 9534HP敷貼。本組在頸內(nèi)深靜脈置管護理過程中發(fā)現(xiàn)護理隱患30例,占11%。其中脫管8例,薄膜過敏8例,管道堵塞 7例,穿刺點感染6例,拔管致心臟驟停1例。

        2 問題分析與護理對策

        2.1 脫管 本組8例脫管的患兒是因為導(dǎo)管的雙翼尼龍縫線與皮膚斷開,脫離了固定,加上患兒頸部出汗多,薄膜中間即穿刺點周圍易出現(xiàn)空隙,所以患兒哭鬧時身體劇烈扭動,導(dǎo)致管道滑脫。其中5例患兒病情嚴重,正在使用血管活性藥物來維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,于是在脫管后給予加固導(dǎo)管,把雙翼用縫線重新與皮膚縫合,并且停止使用3 M TegadermTM 9534透明貼,改用親水性的3 M TegadermTM 9534HP透明貼,之后管道未再脫落。另外3例患兒病情穩(wěn)定,僅需要一路靜脈通路補液,脫管后給予穿刺點按壓止血,然后建立外周靜脈通路。3 M TegadermTM 9534HP敷料透明防水,不易污染,能維持持續(xù)的粘性,對于多汗的先天性心臟病患兒,固定效果較好;另外護士要嚴密觀察置管周圍縫線有否松動,班班做好交接,必要時通知醫(yī)生重新固定,這樣能明顯降低脫管的發(fā)生率。

        2.2 薄膜過敏 薄膜過敏表現(xiàn)頸部穿刺處薄膜周圍皮膚潮紅,并伴有小水泡。本組3例薄膜過敏的患兒,其薄膜皆是從監(jiān)護室轉(zhuǎn)出時帶入的,名稱是手術(shù)醫(yī)用膜(廣東省醫(yī)療器械研究所生產(chǎn)),此手術(shù)醫(yī)用膜面積大,固定范圍大,相對牢固,費用較低,但因透氣欠佳,部分患兒會有過敏反應(yīng)。另外4例患兒是使用的3 M TegadermTM 9534敷貼。對于此過敏反應(yīng),康惠爾粉劑外用效果較好。護理措施是,患處先用生理鹽水棉球擦洗,然后用消毒棉球吸干,待干后輕輕擠彈康惠爾粉劑盒在受損皮膚上均勻地撒上一薄層粉劑,最后將3 M無痛保護膜噴劑均勻噴灑在粉劑上,范圍超過受損皮膚約1 cm[1],然后將薄膜更換為3 M TegadermTM 9534 HP敷貼。若皮膚過敏嚴重,甚至蔓延至穿刺點,為預(yù)防穿刺點感染,盡早拔除導(dǎo)管。本組1例患兒頸部皮膚水泡較多,蔓延至3M敷貼以內(nèi),最后拔除頸內(nèi)靜脈留置針,以預(yù)防全身感染。

        2.3 管道堵塞 血栓形成是堵管的主要原因。血栓的形成與導(dǎo)管的材料,置管技術(shù)和導(dǎo)管使用的時間及凝血狀態(tài)等有關(guān),如白細胞和紅細胞黏附導(dǎo)致體外循環(huán)管路附壁血栓形成,從而造成導(dǎo)管腔狹窄,或形成活瓣。由此導(dǎo)致經(jīng)導(dǎo)管回抽不出血液或血流不暢[2]。解除堵管的方法:堵管后,首先扭下肝素帽,選用1 mL注射器,其乳頭部直接接在留置針的外接口慢慢回抽,避免動作劇烈。見血凝塊抽出,換接含有5 mL生理鹽水的10 mL的注射器輕微用力抽吸,血凝塊被抽出后,豎起注射器,讓血凝塊慢慢沉落在注射器的后端,然后平放繼續(xù)抽吸,見回血不再含有血凝塊,再用約5 mL生理鹽水推注沖洗管道,保持管道清潔,然后進行輸液治療等。本組7例堵管的患兒,通過上述方法有6例得到有效疏通,其中1例法洛四聯(lián)癥患兒,因血紅蛋白濃度較高,血液黏稠度大,管道完全堵塞,最后不得不拔除導(dǎo)管。預(yù)防管道堵塞,選對合理的疏通方法很重要,恰當?shù)姆夤芊椒ㄒ埠荜P(guān)鍵。封管時肝素鹽水要脈沖式封管,即推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦,明顯加強沖管效果,對于紫紺型患兒,可以適當提高封管液體的濃度或容量。

        2.4 穿刺點感染 感染主要表現(xiàn)為穿刺點有膿液排出。置管留置時間長、護理人員經(jīng)驗不足是深靜脈置管術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)危險因素[3]。本組6例患兒置管留置10 d以上,3例患兒伴有發(fā)熱,當即拔除深靜脈導(dǎo)管,重新建立靜脈通路。行穿刺點細菌培養(yǎng),其中2例查出革蘭氏陽性球菌。對另外3例患兒,行頸內(nèi)穿刺點細菌培養(yǎng),革蘭氏陽性球菌陰性。針對此情況,嚴格無菌操作,規(guī)范消毒方式。將常規(guī)使用的適用于皮膚消毒的復(fù)合碘伏棉簽,改進為高效低毒的5%聚維酮碘溶液,其不僅適合皮膚消毒,也適合穿刺點黏膜的消毒。消毒方法:打開換藥包,倒入5%聚維酮碘浸濕棉球,洗手戴無菌手套,使用鑷子夾住棉球消毒穿刺點,范圍超過敷貼大小,待干再外敷3 M TegadermTM 9534HP透明貼。通過此方法,患兒穿刺點膿液第2天消失,置管時間延長,為持續(xù)的微循環(huán)用藥提供了方便。另外要做好護士更換薄膜的統(tǒng)一培訓(xùn),規(guī)范消毒方式。對于頸內(nèi)深靜脈穿刺點感染且伴發(fā)熱的患兒,為預(yù)防全身感染,盡早拔出深靜脈留置針。目前,筆者單位統(tǒng)一用上述換藥方法更換敷貼,穿刺點感染得到控制。

        2.5 拔管致心臟驟停 常規(guī)拔管方法為準備拆線包,2人按壓固定患兒,使其保持平臥,頭側(cè)向一邊,充分暴露穿刺點。本組1例法洛四聯(lián)癥患兒,在常規(guī)的拔管過程中,患兒哭鬧劇烈,掙扎猛烈,極不配合,導(dǎo)管的雙翼尼龍縫線難以拆開。實習(xí)醫(yī)生用時約3 min將頸內(nèi)留置針拔除,然后讓家屬用手指按壓穿刺點處紗布止血。在止血過程中,患兒突然意識不清,面色口唇青紫,大動脈搏動與心音消失。積極給予患兒吸氧、心肺復(fù)蘇,約十幾秒后患兒心率回升,意識轉(zhuǎn)清醒、口唇慢慢紅潤。對于此次心臟驟停考慮為:患兒哭鬧反應(yīng)劇烈,家屬按壓用力過度壓迫氣管,阻塞部分管腔導(dǎo)致肺通氣量減少,動脈氧分壓(PaO2)下降,故迷走神經(jīng)興奮性增高,使竇房結(jié)受到高度抑制,繼之低位起搏點(交界區(qū))興奮,出現(xiàn)逸搏心律及心動過緩,甚至心臟驟停[4]。目前,拔除頸內(nèi)深靜脈置管,選擇患兒入睡時,有經(jīng)驗的醫(yī)生來操作,并要充分告知家屬按壓穿刺點的力度要適中,部位要正確,避免壓迫氣管影響患兒呼吸。

        [1]鄭彬彬,何華英,李曉璐.康惠爾粉劑治療頸內(nèi)靜脈留置針透明敷貼引起皮膚反應(yīng)的療效[J].海峽藥學(xué),2012,24(7):209.

        [2]王曉華,祝 燕,曹 娟.血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管的護理進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,179(21):2601-2602.

        [3]田洪憶.深靜脈置管術(shù)后感染的相關(guān)危險因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(11):2288-2289.

        [4]徐維國,陳 斌,李 惠,等.支氣管鏡檢查心臟驟停2例原因分析及文獻復(fù)習(xí)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(1):109-111.

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