王曉慶，段培蓓，張曉琴，梅思娟，楊麗華，孫 龍

（1.江蘇省中醫(yī)院 a.消化腫瘤外科；b.護(hù)理部；c.靜療門(mén)診，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210029）

化療是目前治療腫瘤的重要手段之一，70%～80%的腫瘤患者需要接受化療[1-2]，但90%以上的化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)破壞其他正常組織細(xì)胞而出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)[3-5]。其中，惡心、嘔吐是最常見(jiàn)的消化道不良反應(yīng)，在沒(méi)有止吐治療的情況下70%～80%接受化療的患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐[6]，即便使用止吐劑，惡心嘔吐的發(fā)生率仍分別高達(dá)55%和41%[7]。嚴(yán)重的嘔吐不但可致患者食欲不振，水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，免疫力降低，而且可造成患者精神極度緊張、焦慮，甚至因?yàn)閲?yán)重的惡心嘔吐，有20%的患者需推遲化療，30%的患者拒絕進(jìn)一步接受化療，影響化療效果。因此，本研究旨在通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解臨床護(hù)士對(duì)化療誘發(fā)惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)的掌握程度和臨床實(shí)踐的情況，分析其影響因素及相關(guān)教育培訓(xùn)的需求，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013年10月，采用方便抽樣的方法，抽取江蘇省中醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤科的105名臨床護(hù)士為研究對(duì)象。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：有中國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)且在腫瘤科臨床工作1年以上。本次被調(diào)查對(duì)象年齡（30.81±2.76）歲，工齡（9.02±4.32）年；其中，中專(zhuān)4名，大專(zhuān)40名，本科及以上61名；初級(jí)職稱(chēng)43名，中級(jí)職稱(chēng)53名,高級(jí)職稱(chēng)9名;只有22名接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 本次研究在查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、腫瘤專(zhuān)科小組討論的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。內(nèi)容包括4個(gè)部分：（1）一般人口學(xué)資料，包括年齡、職稱(chēng)、學(xué)歷、工作年限及是否接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)等內(nèi)容；（2）化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)的評(píng)估，包括評(píng)估工具的選擇、評(píng)估的時(shí)間、頻率、評(píng)估的方法及風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估等方面，共7個(gè)條目；（3）化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)的控制，包括藥物療法、非藥物療法等方面，共9個(gè)條目；（4）影響化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)控制的促進(jìn)和障礙因素，主要包括2個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題。請(qǐng)5位專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷的內(nèi)容效度進(jìn)行驗(yàn)證，并對(duì)30名臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查。結(jié)果顯示，問(wèn)卷內(nèi)容效度為0.95，Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.846。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法。通過(guò)護(hù)理部與各科護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，向其解釋本研究的目的、意義及統(tǒng)一問(wèn)卷填寫(xiě)方式等，以取得支持和合作。以臨床科室為單位，由科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)向符合條件的所有科室護(hù)士發(fā)放問(wèn)卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，問(wèn)卷采用不記名形式，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并收回。共發(fā)放問(wèn)卷105份，收回有效問(wèn)卷105份，回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.02建立數(shù)據(jù)庫(kù)后，用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員進(jìn)行化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)評(píng)估的臨床實(shí)踐情況 本次研究顯示，近半數(shù)（48.1%）的被調(diào)查者對(duì)化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)的評(píng)估主要根據(jù)自己的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)完成，通過(guò)直接觀察和詢(xún)問(wèn)患者的感受，只有42.6%使用評(píng)估工具。盡管較多（41.4%）的被調(diào)查者相信他們能很好地區(qū)分惡心和嘔吐反應(yīng)，但也有一部分（35.7%）被調(diào)查者對(duì)此不太確定。另外，本研究顯示，34.0%被調(diào)查者只有在患者匯報(bào)惡心嘔吐時(shí)，才會(huì)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估；只有31.1%被調(diào)查者在化療開(kāi)始后對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律地評(píng)估。

2.2 護(hù)理人員進(jìn)行化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)控制的臨床實(shí)踐情況 本研究顯示，藥物療法仍是目前臨床用于控制化療所致惡心嘔吐最主要的方法，其中高選擇性的5-羥色胺受體阻斷劑逐漸發(fā)展成為化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)治療的主流用藥。除了藥物療法外,非藥物療法在臨床實(shí)踐過(guò)程中得到越來(lái)越多的關(guān)注,本研究顯示,部分被調(diào)查者（18.4%）在臨床工作中采取非藥物療法對(duì)化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理人員在臨床工作中采用非藥物療法預(yù)防化療所致惡心嘔吐的具體情況（n=105）

2.3 促進(jìn)和阻礙化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)控制的影響因素調(diào)查 本調(diào)查結(jié)果顯示，阻礙化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)有效控制的因素主要體現(xiàn)在2個(gè)方面：（1）80.0%的被調(diào)查者認(rèn)為只有少部分患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)其惡心嘔吐發(fā)生的情況，可能的原因是患者已經(jīng)將惡心嘔吐作為一種不可避免的化療不良反應(yīng)；另外，有些患者羞于表達(dá)自己的不適。（2）76.2%的被調(diào)查者認(rèn)為，時(shí)間的限制和沉重的工作量是阻礙化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)的主要因素，因其使臨床護(hù)士很少有足夠的時(shí)間了解患者惡心嘔吐發(fā)生的情況以及對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育。在促進(jìn)化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)有效控制方面，選擇合適的評(píng)估工具（47.6%）、建立控制方案（76.2%）及對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行化療誘發(fā)惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（68.8%）是改善化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)預(yù)防控制的有效措施。

3 討論

3.1 化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)評(píng)估體系的標(biāo)準(zhǔn)化研究有待加強(qiáng) 評(píng)估是化療誘發(fā)惡心嘔吐控制的關(guān)鍵一步。相關(guān)研究顯示[8]，使用合適的評(píng)估工具，可以使評(píng)估的正確率提高至70%，同時(shí)，可以提高護(hù)理人員的技能和評(píng)估的信心；對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律性地評(píng)估，可以識(shí)別患者惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，大部分被調(diào)查者主要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行化療誘發(fā)惡心嘔吐的評(píng)估，很少使用評(píng)估工具；部分被調(diào)查者只有在患者匯報(bào)惡心嘔吐時(shí)才對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，只有少部分被調(diào)查者對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律性評(píng)估。分析原因是：（1）知識(shí)和態(tài)度決定行為，護(hù)理人員缺乏化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)影響了其臨床實(shí)踐行為；（2）認(rèn)為評(píng)估是醫(yī)生的事；（3）時(shí)間的限制。因此，為了改變臨床護(hù)士對(duì)患者化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)相關(guān)知識(shí)缺乏的現(xiàn)狀，應(yīng)努力為臨床護(hù)士提供系統(tǒng)的繼續(xù)教育課程，鼓勵(lì)護(hù)士積極參加各種有關(guān)腫瘤癥狀管理的論壇和講座等。

3.2 非藥物療法在化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)控制中的重要性需加以重視 隨著對(duì)化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)作用機(jī)制研究的推進(jìn)，高選擇性的5-羥色胺受體阻斷劑逐漸發(fā)展成為化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)治療的主流用藥[9-10]，但這類(lèi)藥物對(duì)于遲發(fā)性化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)的抑制作用十分有限。美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)長(zhǎng)效5-羥色胺受體阻斷劑-帕洛諾司瓊是目前唯一獲準(zhǔn)用于預(yù)防遲發(fā)性化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)的5-羥色胺受體阻斷劑。鑒于目前使用的止吐藥物的療效也是有限的，愈來(lái)愈多的研究證實(shí)了非藥物干預(yù)在緩解化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)中的有效性，且與藥物干預(yù)相比，具有風(fēng)險(xiǎn)小、簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)適用等特點(diǎn)。本研究顯示，轉(zhuǎn)移注意力、芳香療法及按摩療法是最常見(jiàn)的非藥物療法，但實(shí)施頻率較低，可能的原因是非藥物療法如生物反饋技術(shù)、系統(tǒng)脫敏法及漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練法等都需要很強(qiáng)的理論知識(shí)做指導(dǎo)，由于缺乏專(zhuān)業(yè)人員，難以在臨床上廣泛推行。因此，研究者認(rèn)為在今后工作中，需注重臨床護(hù)理人員臨床技能的培訓(xùn)，將非藥物干預(yù)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，為腫瘤患者減少痛苦，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，相關(guān)研究顯示，常見(jiàn)非藥物療法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量較低，非藥物療法雖能在一定程度上緩解化療誘發(fā)的惡心嘔吐反應(yīng)的發(fā)生率和程度，但證據(jù)推薦等級(jí)較低[11]，因此。研究者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)非藥物療法RCT文獻(xiàn)的方法學(xué)研究，以滿足循證需要。另外，應(yīng)選擇一些客觀指標(biāo)作為評(píng)價(jià)其效果的指標(biāo)，加強(qiáng)其臨床量效關(guān)系的研究，使研究結(jié)果更具科學(xué)性，以便更好地普及和推廣。

3.3 促進(jìn)化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)控制流程體系的建立 針對(duì)化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)的有效控制，研究者認(rèn)為評(píng)估、非藥物療法及健康教育是護(hù)理人員預(yù)防控制化療誘發(fā)惡心嘔吐的主要職能。本研究顯示，時(shí)間缺乏和沉重的工作量是阻礙化療誘發(fā)惡心嘔吐的最主要因素，這與以往研究[12]結(jié)果一致。由于時(shí)間的缺乏及沉重的工作量，護(hù)理人員評(píng)估、對(duì)患者的健康教育及采用非藥物療法的積極性受到限制，在一定程度上阻礙了化療誘發(fā)惡心嘔吐的有效控制。建議醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)盡快制定有關(guān)腫瘤癥狀管理規(guī)定，明確護(hù)理人員在腫瘤癥狀控制中的職責(zé)和規(guī)范癥狀控制中的護(hù)理活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員腫瘤專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，合理配置護(hù)理人力資源，提高腫瘤癥狀護(hù)理質(zhì)量,滿足患者的需求,提高其生活質(zhì)量。

另外，針對(duì)促進(jìn)化療誘發(fā)惡心嘔吐有效控制方面，選擇合適的評(píng)估工具、建立控制方案及對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行化療誘發(fā)惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，是改善化療誘發(fā)惡心嘔吐反應(yīng)預(yù)防控制的有效措施。因此，應(yīng)配備足夠的評(píng)估工具，培訓(xùn)護(hù)理人員正確的評(píng)估技能，使護(hù)理人員掌握正確的評(píng)估方法，改善評(píng)估不規(guī)范的現(xiàn)狀；在建立控制方案方面，護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)擴(kuò)大自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，包括新的止吐藥物、止吐技術(shù)及支持性療法等。

[1]Bergkvist K,Wengstr m Y.Symptom Experiences during Chemotherapy Treatment-with Focus on Nausea and Vomiting[J].Eur J Oncol Nurs,2006,10(1):21-29.

[2]王春玲,戴新娟.中醫(yī)藥防治放化療所致口腔潰瘍的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(3A):16-19.

[3]Kearney N,McCann L,Norrie J,et al.Evaluation of a Mobile Phone-Based,Advanced Symptom Management System(ASyMS)in the Management of Chemotherapy-Related Toxicity[J].Support Care Cancer,2009,17(4):437-444.

[4]Chasen M,Bhargava R.Gastrointestinal Symptoms,Electrogastrography,Inflammatory Markers,and PG-SGA in Patients with Advanced Cancer[J].Support Care Cancer,2012,20(6):1283-1290.

[5]Esper P.Symptom Clusters in Individuals Living with Advanced Cancer[J].Semin in Oncol Nurs,2010,26(3):168-174.

[6]Wiser W,Berger A.Practical Management of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting[J].Oncology(Williston Park),2005,19(5):637-645.

[7]何海燕,朱京慈,彭 娜,等.腫瘤化療患者消化道癥狀的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究,2011,25(2):300-302.

[8]Chung S K,Ahn M J,Yoo J Y,et al.Implementation of Best Practice for Chemotherapy-Induced Nausead and Vomiting in An Acute Care Setting[J].Int J Evid Based Healthc,2011,9(1):32-38.

[9]江可云,謝麗芳.惡性腫瘤化療引起胃腸道反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理要點(diǎn)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,16(5):599.

[10]林清強(qiáng),時(shí)錦林.新型5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊[J].中國(guó)科技信息,2005(11)：157．

[11]Lotfi-jam K,Carey M,Jefford M,et al.Nonpharmacological Strategies for Managing Common Chemotherapy Adverce Effects:A Systematic Review[J].J Clin Oncol,2008,26(34):5618-5629.

[12]Turner D S,Wellard S,Bethune E,et al.Registered Nurses’perceptions of Teaching:Constraints to the Teaching Moment[J].Int J Nurs Pract,1999,5(1):14-20.