郭學(xué)娜

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 鄭州 450014

顱腦損傷是一種常見的外傷，占全身各部位損傷總數(shù)的20%左右，其發(fā)生率僅次于四肢損傷，占外傷第2位，而病死率卻居首位［1］。重度顱腦損傷患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，病死率高，精心得當(dāng)?shù)呐R床護(hù)理措施是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)患者康復(fù)，降低病死率的重要環(huán)節(jié)。我科自2012－06—2013－03收治23例重度顱腦損傷患者，護(hù)理效果滿意，現(xiàn)將體會(huì)分析如下。

1 臨床資料

我科2012－06－2013－03收治23例重度顱腦損傷患者，男16例，女7例；年齡2～61歲；墜落傷6例，車禍傷12例，擠壓傷4例，打擊傷1例；23例患者均經(jīng)急診手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，入科時(shí)均麻醉未清醒，重癥監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸 ；入科后6h評(píng)估患者意識(shí)程度：深度昏迷者15例，中度昏迷者5例，淺昏迷者3例。

2 護(hù)理

2.1病情觀察

2.1.1 生命體征：每15～30min觀察記錄脈搏、呼吸、血壓的變化。如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師做處理。

2.1.2 血氧飽和度：腦組織缺氧是顱腦損傷后繼發(fā)性損害的重要原因［2］?；颊咧该}血氧飽和度可以直觀反映機(jī)體氧合情況，需密切監(jiān)測(cè)。

2.1.3 瞳孔及意識(shí)：觀察瞳孔的變化可提示是否有腦疝的形成，需注意觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對(duì)光反射的靈敏度、眼球活動(dòng)的變化。如瞳孔進(jìn)行性散大，光反射消失，并伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，常是顱內(nèi)血腫或腦水腫引起腦疝的表現(xiàn)。意識(shí)的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān)，是觀察腦外傷的主要表現(xiàn)之一。我科護(hù)理人員通過格拉斯哥評(píng)分來判斷患者意識(shí)障礙的程度，為早期診斷治療提供依據(jù)。

2.1.4 顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓增高是很多顱腦疾病共有的綜合征，也是神經(jīng)外科疾病引發(fā)死亡的重要原因。通過持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理，提高救治水平［3］。

2.2護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ：限制探視，層流病房應(yīng)用，電動(dòng)氣墊床應(yīng)用，口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗、溫水擦浴，2次／d；每2h翻身，預(yù)防口腔感染、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥；對(duì)于眼瞼閉合不全的患者，可遵醫(yī)囑涂眼膏后覆蓋無菌紗布保護(hù)角膜。

2.2.2 氣道護(hù)理：每2h對(duì)患者進(jìn)行翻身叩背，及時(shí)吸痰，觀察痰液性狀及量。對(duì)于建立人工氣道的患者，采用生理鹽水250mL內(nèi)加鹽酸氨溴索30mg，3～5mL／h持續(xù)滴入氣道進(jìn)行濕化。濕化滿意的患者安靜，呼吸通暢，痰液稀薄可順利吸引出，氣管導(dǎo)管內(nèi)無痰栓［4］。拔除人工氣道后的患者，鼓勵(lì)其主動(dòng)咳嗽，痰液黏稠者遵醫(yī)囑配合霧化吸入，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物或嘔吐物，保持患者呼吸道通暢。

2.2.3 體位護(hù)理：麻醉未清醒者，為了防止舌后墜，避免口腔分泌物吸入氣管內(nèi)引起吸入性肺炎或窒息，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，為避免過度腦灌注，應(yīng)采用頭高腳低位，抬高床頭20°～30°［5］；脊髓手術(shù)后取側(cè)臥位，傷口需加砂袋壓迫，達(dá)到局部止血的目的，翻身時(shí)保持患者頭、頸、肩、軀干在同一條軸線上［6］；顱底手術(shù)為保持頭頸的穩(wěn)固性，應(yīng)采取平臥位；對(duì)于腦脊液漏的患者，忌用水沖洗或填塞棉球、紗條，頭部抬高15°～30°耳漏者頭偏向患側(cè)，枕上鋪無菌治療巾，鼻漏者鼻腔外部蓋無菌紗布保持清潔，浸濕后及時(shí)更換，若出現(xiàn)低顱壓綜合征時(shí)應(yīng)取平臥位，減少腦脊液的流失［7］。

2.2.4 高熱護(hù)理：患者頭部應(yīng)用冰袋，對(duì)體溫在38.5℃以上的患者遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物或物理降溫，物理降溫時(shí)應(yīng)用降溫毯的患者需防止凍傷；對(duì)中樞高熱者必要時(shí)給予冬眠低溫療法，停止冬眠療法時(shí)首先停止物理降溫，再停止冬眠藥物。

2.2.5 引流管護(hù)理：了解引流管的放置部位、引流目的，妥善固定引流管，保持引流通暢，及時(shí)清理引流袋并記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量。

2.2.6 功能鍛煉：保持患者肢體功能位，加強(qiáng)肢體被動(dòng)訓(xùn)練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓及肢體廢用。

2.2.7 癲癇護(hù)理：按時(shí)按量給予患者抗癲癇藥物，防止癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作時(shí)，將患者頭偏向一側(cè)，臼齒間加牙墊用膠布固定于面頰，防止患者墜床、自傷及窒息。

2.2.8 營(yíng)養(yǎng)支持：昏迷患者留置胃管，并密切觀察胃液及顏色，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向；清醒患者給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食；合并有胃腸道創(chuàng)傷者可遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

2.2.9 搶救準(zhǔn)備：重度顱腦損傷患者病情兇險(xiǎn)且變化快，應(yīng)在患者床旁備好急救車、急救藥品及急救器材，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

3 結(jié)果

我科護(hù)理人員對(duì)23例重度顱腦損傷患者實(shí)施了責(zé)任制整體護(hù)理，23例患者中5例清醒，11例病情得到控制后轉(zhuǎn)往其他科室繼續(xù)治療，7例死亡。通過及時(shí)細(xì)致的病情觀察，精心得當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，15例深度昏迷患者中1例轉(zhuǎn)為清醒，5例中度昏迷患者中1例轉(zhuǎn)為清醒，3例淺昏迷患者均轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)。

4 小結(jié)

重度顱腦損傷患者病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，病死率高，除有效的治療外，良好的護(hù)理是提高療效改善預(yù)后的重要保證，精心得當(dāng)?shù)呐R床護(hù)理措施可鞏固手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，降低病死率。作為護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，掌握過硬的護(hù)理技術(shù)，準(zhǔn)確及時(shí)的觀察病情變化，并積極配合醫(yī)師治療，給予患者精心的護(hù)理，才能及時(shí)挽救患者的生命，提高患者生存率，改善患者預(yù)后。

［1］陳敏，李小峰 .搶救流程管理在重度顱腦損傷病人搶救中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理研究，2012，5（26）：1 225.

［2］李萍，何春梅 .院前氣道管理對(duì)重型顱腦損傷患者血氧飽和度的影響［J］.臨床合理用藥，2012，5（11A）：118.

［3］古元明 .持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（2）：21.

［4］徐麗華，錢培芬 .重癥護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：98.

［5］李琦，林建萍，曾丙香 .神經(jīng)外科重癥患者的呼吸道管理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（6A）：53.

［6］蔣靜華.1例頸椎骨折脫位合并脊髓損傷術(shù)后低血壓的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2013，2：165.

［7］俞美定，朱艷，王冬梅.75例腦脊液漏的護(hù)理體會(huì)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（10B）：43－44.