周 冬

（河南省周口市中醫(yī)院，466000）

擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病。本病的特征為左心室或右心室或雙側(cè)心室擴大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。常易合并各類心律失常。臨床中室性早搏、室性心動過速、心室顫動等室性心律失常較為常見。目前該病尚無特效治療。我科采用中西醫(yī)結(jié)合治療DCM并室性心律失常，并與單獨使用阿替洛爾治療進行對照觀察，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

一般資料

研究對象：選取2007年8月 ～2013年8月我院收治DCM并室性心律失?；颊?0例。隨機將患者分為兩組。觀察組30例，男18例，女12例；年齡41～75歲，平均（56±7.62）歲；病程2個月～8年，平均（4.5±1.8）年。對照組30例，男20例，女10例；年齡39～72歲，平均（54±6.58）歲；病程4個月～10年，平均（4.8±1.6）年。兩組患者年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參考1999年中華心血管病學(xué)會的診斷標準［1］：①臨床表現(xiàn)為心臟擴大，心室收縮功能減低，伴或不伴有充血性心衰，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。②心臟擴大，X線心胸比＞0.5，超聲心動圖示全心擴大，尤以左室擴大為著，心臟呈球形。③心室收縮功能減低，超聲心動圖示室壁運動彌漫性減弱，射血分數(shù)小于正常值。④排除特異性（繼發(fā)性）心肌病和地方性心肌病（克山?。olter評價室性心律失常為室性早搏、室性心動過速、心室顫動等，臨床表現(xiàn)有心悸、氣短、乏力、雙下肢水腫、尿量減少等。血壓不低于90／60mmHg。

中醫(yī)辨證分型：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］有關(guān)內(nèi)容，分為心虛膽怯型、心血不足型、陰虛火旺型、心陽不振型、水飲凌心型、瘀阻心脈型、痰火擾心型。兩組患者均符合以上證型。

治療方法

1.對照組：給予阿替洛爾12.5～25mg，每日1次口服，2周后按需要及耐受量增至25～50mg，每日1～2次，口服，療程為4周。

2.觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上根據(jù)不同的中醫(yī)證型加用中藥治療。

（1）心虛膽怯型：以鎮(zhèn)驚定志、養(yǎng)心安神為治則，方用安神定志丸加減，藥用：龍齒25g，朱砂5g（水飛），茯苓15g，茯神15g，石菖蒲18g，遠志10g，甘草6g。

（2）心血不足型：以補血養(yǎng)心、益氣安神為治則，方用歸脾湯加減，藥用：當歸15g，龍眼肉15g，黃芪12g，黨參18g，白術(shù)12g，茯神15g，遠志15g，酸棗仁20g，炙甘草10g。

（3）陰虛火旺型：以滋陰清火、養(yǎng)心安神為治則，方用天王補心丹加減，藥用：生地黃12g，玄參15g，天冬10g，麥冬10g，丹參15g，當歸10g，茯苓10g，柏子仁10g，五味子10g，遠志10g，桔梗10g，甘草6g。

（4）心陽不振型：以溫補心陽、安神定悸為治則，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減，藥用：桂枝18g，生龍齒25g，生牡蠣20g，附子10g，人參（另煎）15g，黃芪15g，煅龍骨20g，山萸肉15g，炙甘草10g。

（5）水飲凌心型：以振奮心陽、化氣行水為治則，方用苓桂術(shù)甘湯加減，藥用：茯苓15g，桂枝18g，白術(shù)12g，半夏15g，陳皮15g，澤瀉12g，豬苓12g，防己10g，大腹皮10g，車前子10g，炙甘草10g。

（6）瘀阻心脈型：以活血化瘀、理氣通絡(luò)為治則，方用血府逐瘀湯加減，藥用：桃仁15g，紅花10g，川芎10g，赤芍12g，牛膝15g，柴胡12g，桔梗15g，枳殼10g，甘草6g。

（7）痰火擾心型：以清熱化痰、寧心安神為治則，方用黃連溫膽湯加減，藥用：黃連6g，半夏15g，竹茹15g，梔子12g，黃芩10g，全瓜蔞15g，生龍骨20g，生牡蠣20g，生大黃6g。每日1劑，水煎服，療程為4周。

治療結(jié)果

療效判定標準：治療4周后進行療效評判。療效標準根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第2輯）［3］。顯效：自覺癥狀完全緩解，心悸消失，其他癥狀消失或明顯改善，心律失常較治療前減少＞90%；有效：自覺癥狀基本緩解，心悸和其他癥狀部分減輕，心律失常較治療前減少50% ～90%；無效：自覺癥狀無緩解，心悸、頭昏、乏力等癥狀無變化或加重，心律失常較治療前減少＜50%。

兩組臨床療效比較：觀察組30例，顯效8例，有效20例，無效2例，總有效率93.33%；對照組30例，顯效5例，有效16例，無效9例，總有效率70.00%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

討論

心律失常是DCM主要并發(fā)癥之一。在臨床中室性心律失常較為常見。西醫(yī)學(xué)認為DCM時心肌組織易出現(xiàn)細胞變性、纖維組織增生，心肌負荷增加，甚至彌漫性變性壞死，致使心腔擴大，心功能異常，最終累及心臟節(jié)律點以及傳導(dǎo)系統(tǒng)，觸發(fā)后除極、折返而產(chǎn)生一系列的心律失常。對于DCM合并室性心律失?；颊咧委煼矫娑喑Ｒ?guī)使用β受體阻滯劑、胺碘酮等，以提高閾值，降低心肌細胞的自律性，延長有效不應(yīng)期，降低折返活動，最終減少室性心律失常的發(fā)生。

DCM合并室性心律失常歸屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”的范疇。《雜病源流犀燭·怔忡源流》說：“怏怏動搖不得安寧，無時不作，名曰怔忡……或由陽氣內(nèi)虛；或由陰血內(nèi)耗；或由水飲停于下，水氣乘心……或由氣郁不宣而致心動……以上皆怔忡所欲之由也?！敝赋霰静《酁楸咎摌藢嵵C，其本為氣血不足，陰陽虧損，其標是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜。虛證之時治當補益氣血，調(diào)理陰陽，以求氣血調(diào)暢，陰平陽秘；實證之時治當化痰、滌飲、活血化瘀，并配合應(yīng)用重鎮(zhèn)安神之品，以求邪祛正安，心神得寧。

本研究通過對兩組患者治療前后療效的比較得出，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠很好地穩(wěn)定DCM患者心肌電活動，減少惡性室性心律失常的發(fā)生，改善預(yù)后。其療效明顯優(yōu)于單純使用阿替洛爾治療。但還需積累更多的中西醫(yī)結(jié)合治療DCM合并室性心律失常患者的臨床資料，為進一步研究中西醫(yī)藥物治療此類患者的協(xié)同作用機制提供依據(jù)。

［1］中華心血管病雜志編輯委員會 .全國心肌炎心肌病學(xué)術(shù)研討會紀要［J］.中華心血管病雜志，1999，27（6）：409－412.

［2］周仲瑛 .中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：134－137.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部 .中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第2輯［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1993：27.