董永利 常珍珍 指導：王金權(quán)

（1.山西省太谷縣計劃生育婦幼保健服務(wù)中心，030800 2.山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院晉中市中醫(yī)院）

輸卵管阻塞性不孕癥主要是由于各種因素導致輸卵管管壁肌肉收縮功能減弱、上皮纖毛蠕動減退、輸卵管炎癥、粘連、積水或阻塞、輸卵管結(jié)核等，引起輸卵管攝拾卵子、及時運送受精卵進入宮腔著床的功能喪失，而引起不孕。中醫(yī)學文獻的記載中并未出現(xiàn)“輸卵管阻塞”之名，但有關(guān)于不孕的相關(guān)記載，而輸卵管阻塞大多會導致不孕的發(fā)生，因此根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將之歸于“癥瘕”“斷續(xù)”“無子”“絕嗣”等范疇。近年來隨著性傳播疾病發(fā)病率逐年上升及人工流產(chǎn)增多等，輸卵管阻塞性不孕癥的發(fā)病率也呈上升趨勢。此病發(fā)病率高，病因復(fù)雜，為婦科常見病、難治病，給患者和家庭帶來痛苦及經(jīng)濟負擔，因此對輸卵管阻塞性不孕癥的研究成為醫(yī)學界的一個焦點問題。

三晉王氏中醫(yī)婦科流派，始于宋代，至今已傳承29代，歷時八百余載，是國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護項目［1］。國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)山西平遙王氏中醫(yī)婦科第28代傳承人、三晉王氏中醫(yī)婦科流派傳承工作室負責人、山西省優(yōu)秀中醫(yī)專家王金權(quán)教授，在王氏中醫(yī)婦科家傳經(jīng)驗方的基礎(chǔ)上結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，研發(fā)成逐瘀通脈合劑，治療輸卵管阻塞性不孕癥，現(xiàn)將此方臨床研究報道如下。

一般資料

西醫(yī)診斷標準：依據(jù)《女性不孕癥中西醫(yī)結(jié)合診療標準》［2］及《婦產(chǎn)科學》［3］擬定診斷標準：①女子婚后夫婦同居2年以上，未避孕而從未受孕者；或曾有過妊娠而后未避孕又2年以上未孕者。②配偶生殖功能正常。③基礎(chǔ)體溫呈雙相規(guī)律變化。④子宮輸卵管造影或輸卵管通液（單使用生理鹽水）證實輸卵管不通或通而不暢。

中醫(yī)診斷標準：輸卵管阻塞性不孕癥氣滯血瘀型臨床診斷標準：①主癥：婚后多年不孕，平素少腹脹滿竄痛或刺痛，疼痛拒按，經(jīng)前、經(jīng)期痛劇。月經(jīng)后期，量或少或多，色紫黑，有血塊。②次癥：經(jīng)前乳房憋脹疼痛，胸脅不舒。經(jīng)行不暢，甚或漏下不止，色紫有塊，塊下痛減。③典型舌脈：舌紫暗，或舌邊有瘀點，脈弦澀。主癥必備，次癥具備1～2項，參照舌象、脈象即可診斷。

排除標準：①因先天性生理缺陷（如先天性無卵巢、卵巢機能不足等）或生殖道畸形（如處女膜閉鎖、無陰道、無子宮、陰道橫隔、子宮頸管狹窄，或輸卵管傘端閉鎖等）、遺傳、內(nèi)分泌或免疫等因素所致不孕。②有卵巢病變（卵巢腫瘤等）、子宮病變（如子宮縱隔、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮肌瘤或惡性腫瘤等）、子宮內(nèi)膜異位癥，或生殖系統(tǒng)結(jié)核，經(jīng)檢查證實者。③配偶生殖功能異常。④過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。⑤有心、肝、腎等嚴重疾病患者，及其功能嚴重障礙者、精神病患者。⑥辨證不符合中醫(yī)氣滯血瘀型者。

共收集103例，因不能耐受通液術(shù)副反應(yīng)，對照組2人退出。觀察組1人因未能按時用藥被剔除?？晒┰u價患者100例。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組（逐瘀通脈合劑灌腸治療）60例和對照組（通液術(shù)）60例。兩組的年齡、病程、輸卵管阻塞情況、癥狀評分、臨床表現(xiàn)等經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

治療方法

對照組：通液用藥，選用慶大霉素8萬U，糜蛋白酶4 000U、地塞米松磷酸鈉注射液5mg，加入20ml 0.9%氯化鈉中?；颊吲拍蚝蟀螂捉厥?，外陰、陰道0.2%碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾，放陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸，宮頸鉗夾持宮頸上唇，沿宮腔方向置入宮頸導管，并使其與宮頸外口緊密相貼，將宮頸導管與壓力表、注射器用Y型接管相連，緩慢注入藥液，從電腦屏幕觀察其阻力及藥液回流情況。于月經(jīng)干凈后第3天開始，隔日1次。治療期間嚴格避孕。

治療組：采用逐瘀通脈合劑灌腸治療（熟地黃、當歸、白芍、川芎、路路通、絲瓜絡(luò)、丹參、香附、車前子、桃仁、紅花等）。每日1次。

治療結(jié)果

療效標準：痊愈：治療后經(jīng)子宮輸卵管造影或輸卵管通液（單用生理鹽水）顯示雙側(cè)輸卵管已通暢。有效：治療后經(jīng)子宮輸卵管造影或輸卵管通液（單用生理鹽水）顯示輸卵管通暢度改善，包括輸卵管雙側(cè)阻塞變?yōu)殡p側(cè)通暢、單側(cè)通暢或一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢，雙側(cè)通而不暢變?yōu)殡p側(cè)通暢或一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢，單側(cè)阻塞變?yōu)橥〞?，一?cè)阻塞一側(cè)通而不暢變?yōu)殡p側(cè)通暢或單側(cè)通暢。無效：治療后經(jīng)子宮輸卵管造影或輸卵管通液（單用生理鹽水）顯示輸卵管阻塞程度無變化。

中醫(yī)證候判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］根據(jù)氣滯血瘀證的臨床常見癥狀，主要分為少腹雙側(cè)墜脹或痛、腰骶脹痛、帶下異常、神疲乏力、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)期腹痛加劇等。根據(jù)每個癥狀的有無及程度的輕重設(shè)定不同分值，進行評分。

臨床療效：對照組治療后治愈24例，有效18例，無效18例，總有效率70.0%，而治療組治愈36例，有效15例，無效9例，總有效率85.0%。經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組療效具有顯著性差異（P＜0.05），治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

患者治療后主要癥狀改善情況見表1。

表1 治療后中醫(yī)癥狀量化評分的比較

表1 治療后中醫(yī)癥狀量化評分的比較

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患者治療后中醫(yī)證候改善情況比較：治療組少腹雙側(cè)墜脹或一側(cè)疼痛治療前60例，治療后6例，有效率90%；腰骶疼痛治療前60例，治療后5例，有效率91.7%；帶下異常治療前29例，治療后4例，有效率86.2%；神疲乏力治療前23例，治療后3例，有效率87.0%；月經(jīng)不調(diào)治療前15例，治療后0例，有效率100%；經(jīng)期腹痛加劇治療前20例，治療后5例，有效率75.0%。對照組少腹雙側(cè)墜脹或一側(cè)疼痛治療前60例，治療后6例，有效率90.0%；腰骶疼痛治療前60例，治療后34例，有效率43.3%；帶下異常治療前39例，治療后25例，有效率35.9%；神疲乏力治療前25例，治療后25例，有效率0；月經(jīng)不調(diào)治療前20例，治療后20例，有效率0；經(jīng)期腹痛加劇治療前25例，治療后22例，有效率12.0%。

治療組與對照組中醫(yī)證候改善經(jīng)統(tǒng)計學處理，結(jié)果表明治療組臨床表現(xiàn)改善情況明顯優(yōu)于對照組。尤其是在改善全身癥狀及月經(jīng)不調(diào)癥狀上效果更加明顯。

討論

王氏婦科認為，婦科久病，以瘀思辯。認為本病發(fā)病機制均與瘀滯有關(guān)。因腎虛、肝郁、痰濕、寒濕、濕熱、瘀血之邪等多種因素擾亂胞宮、胞脈氣血運行，氣血運行不暢則易致瘀滯，瘀血阻滯胞宮、沖任、胞脈、胞絡(luò)，兩精受阻難以結(jié)合，而致不孕。究其根本因素仍在于“瘀”。

王氏婦科認為，“有是證，投是藥”，這是在臨床辨證施治的前提下臨床處方時應(yīng)掌握的基本原則。認為凡血分病多用四物湯，“血灌五臟養(yǎng)全身”就已說明血與人體關(guān)系的密切，是生命之須臾不可離者。方中四物湯既能養(yǎng)血補血，又能行血活血，補而不滯，行而不散。路路通能疏通十二經(jīng)以通絡(luò)，氣血同治，以通為用。紅花可活血止痛，桃仁破血行瘀，二藥相配伍可相互促進，達到祛瘀化滯之效。白芍味酸，得木之氣最純，甘草味甘，得土之氣最厚，二藥相伍，有酸甘化陰之用，共奏養(yǎng)血斂陰之效。車前子可通利水濕。全方行氣活血、散結(jié)通絡(luò)、氣血行而瘀滯散，胞脈通，精卵行而成孕。

其中給藥途徑也是治療本病的一大特色，由于子宮、直腸的解剖關(guān)系，直腸給藥是可使藥物成分直接由靜脈叢進入下腔靜脈，通過直腸系膜直接吸收，使藥物迅速到達病所。另外，直腸給藥可以防止胃腸消化液對藥物有效成分的破環(huán)，提高藥物利用度，同時減少了口服藥物對胃的刺激。

［1］王金權(quán) .平遙道虎璧王氏中醫(yī)婦科流派傳承淵源［J］.山西中醫(yī)，2012，49（2）：50.

［2］中國中西醫(yī)結(jié)合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學術(shù)會議.女性不孕癥中西醫(yī)結(jié)合診療標準［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11（6）：378.

［3］樂杰，謝幸，林仲秋，等 .婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：351.

［4］鄭莜萸 .中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.