金 平 梅 霞

（重慶市中山醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400013）

具備家庭監(jiān)測功能心臟起搏器植入術(shù)患者的護(hù)理

金 平 梅 霞

（重慶市中山醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400013）

【摘要】目的隨著起搏技術(shù)的快速發(fā)展人民生活水平的不斷提高，接受起搏器治療的患者日益增多。具備家庭監(jiān)測功能心臟起搏器植入術(shù)患者的護(hù)理。方法在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者心理護(hù)理評估，及時作出護(hù)理計劃，著重出院指導(dǎo)和健康教育，對促進(jìn)患者康復(fù)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、良好的地實現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測，提高診治效果，保障生活質(zhì)量起到良好作用。結(jié)果患者在自己家中或旅行途中，就將起搏器的諸多數(shù)據(jù)傳輸?shù)搅酸t(yī)師手里，便于及時了解患者的病情變化和起搏器參數(shù)狀態(tài)，體現(xiàn)了按需隨訪。結(jié)論按需隨訪，臨床癥狀和生活質(zhì)量均得到了明顯改善。

【關(guān)鍵詞】心臟起搏器；家庭監(jiān)測；植入術(shù)；護(hù)理

隨著起搏理論的發(fā)展和起搏技術(shù)的進(jìn)步，起搏器功能已發(fā)生巨大變化與改進(jìn)，起搏器在臨床的應(yīng)用也越來越廣泛，已從最初的治療技術(shù)，逐步發(fā)展至心律失常的診斷技術(shù)，我科于2010年4月至2012年12月對11例患者植入單腔（ICD）、雙腔、三腔帶HM功能的起搏器（BIOTRONIK公司生產(chǎn)）治療收到良好效果，現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例中，男7例，女4例，年齡58～86歲，平均68.0歲，其中冠心病7例、高血壓病1例，擴(kuò)張型心肌病2例，室性心律失常導(dǎo)致暈厥1例。10例患者均有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，其中3例并發(fā)頻發(fā)房性早搏、陣發(fā)性房性心動過速，5例并發(fā)陣發(fā)性心房纖顫，2例擴(kuò)張型心肌病并發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，1例并發(fā)陣發(fā)性室速致暈厥。QRS波群時限≥120毫秒7例，＜120毫秒4例，心臟超聲示LVEDD 52～65 mm，平均（58.25±6.55）mm，LVEF為30%～48%。

1.2 治療方法

心臟植入式電子設(shè)備遠(yuǎn)程家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（Home Monitoring. HM），是指患者植入帶有HM功能的起搏器，通過移動發(fā)射器（Cardio Messenger）將起搏器內(nèi)儲存的信息發(fā)送到衛(wèi)星網(wǎng)絡(luò)（中國移動的GSM網(wǎng)絡(luò)），衛(wèi)星網(wǎng)絡(luò)再將相關(guān)信息傳至數(shù)據(jù)處理中心（設(shè)立在德國和美國的患者數(shù)據(jù)信息中心），醫(yī)師通過登陸網(wǎng)絡(luò)、傳真、手機(jī)短信等方式可以隨時隨地查看患者的起搏器工作情況。11例有單腔（ICD）、雙腔、三腔起搏，其中6例型號為PhilosⅡDR-T帶HM功能的雙腔起搏器，4例型號為Biotronik stratosLV-T帶HM功能的三腔起搏器，1例型號為Lumax300VR-T帶HM功能的單腔ICD。在隨訪觀察的1～32個月中，1例雙腔起搏器通過HM的每天阻抗監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)了電極導(dǎo)線存在問題。3例雙腔起搏器因HM監(jiān)測每天模式轉(zhuǎn)換發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間、房性心動過速發(fā)生情況、高心室率事件、短陣室性心動過速發(fā)生情況等信息，幫助了判斷藥物治療的有效性，及時調(diào)整了倍他樂克、胺碘酮劑量后，HM記錄的模式轉(zhuǎn)換事件及心律失常持續(xù)時間明顯減少[1]。2例三腔起搏器通過HM監(jiān)測右室起搏比例、各種心律失常事件和CRT，幫助判斷藥物控制心室率和發(fā)現(xiàn)了房顫發(fā)生，及時給予了治療。

2 結(jié) 果

11例患者均經(jīng)鎖骨下靜脈成功地將電極送到理想的位置，未出現(xiàn)電極移位、導(dǎo)線斷裂、囊袋血腫、感染、心肌穿孔、血氣胸等并發(fā)癥；通過該套遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)，患者在自己家中或旅行途中，就將起搏器的諸多數(shù)據(jù)傳輸?shù)搅酸t(yī)師手里，便于及時了解患者的病情變化和起搏器參數(shù)狀態(tài)，體現(xiàn)了按需隨訪，而不是定期隨訪的時效性、安全性和優(yōu)越性特點；患者及家屬通過護(hù)士的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，健康指導(dǎo)，能掌握如何避免外界環(huán)境對起搏器的影響，及如何配合使用等知識，健康教育合格率達(dá)100%。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

①一般護(hù)理：a.活動無耐力者給予吸氧，適當(dāng)臥床休息。b.術(shù)前完成必要的實驗室檢查、血尿常規(guī)、胸片、心電圖、心臟超聲等。c.術(shù)前停用抗凝劑3～5 d。d.皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍上至下頜，下至乳頭，雙側(cè)至腋中線，包括腋下。e.抗生素皮試，建立靜脈通路（術(shù)前1 h靜脈輸入抗生素，預(yù)防感染效果顯著）。f.病情需要心電監(jiān)護(hù)時，粘貼電極片位置避開手術(shù)區(qū)域，并密切觀察心律、心率的變化，注意P波及QRS波群形態(tài)和時限的變化并做記錄，以便術(shù)后判斷電極位置。②保持大便通暢：為防止術(shù)后因臥床而不習(xí)慣，導(dǎo)致排尿、排便困難，術(shù)前2 d開始訓(xùn)練患者床上排尿、排便，同時注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，給予高蛋白，含豐富維生素、纖維，易消化的食物，預(yù)防便秘。③心理護(hù)理：擔(dān)心術(shù)中疼痛、意外，擔(dān)心術(shù)后影響日常生活，昂貴的手術(shù)費(fèi)用等是引起患者術(shù)前焦慮的主要原因。向患者介紹病情、安置起搏器的意義、手術(shù)的安全性、手術(shù)基本過程，術(shù)中如何配合，術(shù)后早期的體位、活動方式等，可消除患者的緊張情緒。對起搏器質(zhì)量、工作狀況、自身安全的疑慮也是患者主要的心理表現(xiàn)，與知識來源缺乏和認(rèn)知能力有限有關(guān)，護(hù)士應(yīng)用專業(yè)知識講解、心理溝通、實物模型、視覺感知、患者間人際交流（適時地介紹患者與已成功植入該類起搏器患者相識）等方法進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，可有效降低患者焦慮情緒，取得最佳手術(shù)配合[2]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

①迎接患者：將患者抬至床上，取平臥位，與手術(shù)醫(yī)師了解術(shù)中情況及起搏頻率，連接心電監(jiān)護(hù)，注意心率和起搏頻率是否一致，防止起搏器電極脫位，有無心臟壓塞征象，患者胸廓及呼吸音是否對稱，有無氣胸征象等，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。②活動與飲食：a.術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及上肢自然放松22～24 h后取半臥位，在護(hù)士幫助下變動體位，無不適可床邊活動。b.術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動，不宜做外展運(yùn)動，可輕微活動手臂。勿用力咳嗽，必要時用手按壓傷口。協(xié)助患者生活護(hù)理，保持床單位整潔，鼓勵并指導(dǎo)患者做下肢活動，防止下肢靜脈血栓形成。飲食易消化、清淡，著寬松、舒適衣服，避免植入起搏器囊袋處摩擦與撞擊。③傷口護(hù)理：對沒有出血性疾病的患者術(shù)后可不用沙袋壓迫傷口，注意觀察傷口有無滲血、血腫、囊袋積液，術(shù)肢有無腫脹，皮溫、顏色有無異常，按無菌原則及時更換敷料。④預(yù)防感染：術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素3～5 d，3 d內(nèi)監(jiān)測體溫4次/天，一般術(shù)后7 d天拆線，有異常及時通知醫(yī)師。

3.3 健康指導(dǎo)

我們針對本組患者年齡大，學(xué)習(xí)能力差，指導(dǎo)內(nèi)容多等特點，將指導(dǎo)內(nèi)容提前在術(shù)后第1天就逐步進(jìn)行，并讓家屬共同參與，協(xié)助配合。

3.3.1 每位植入心臟永久起搏器的患者，都會有一張由生產(chǎn)廠商出具的“心臟起搏器身份識別卡”，告知患者這張卡外出時要攜帶身邊并妥善保管，在需要緊急救助的情況下，出具此卡以茲證明。

3.3.2 告知患者帶HM功能起搏器與傳統(tǒng)的起搏器定期隨訪不同，①該起搏器記錄更多的患者信息。去醫(yī)院定期隨訪，一般半年或每年1次，而起搏器本身可以記錄的事件受起搏器信息存儲容量的限制，每次隨訪只能看到一些起搏器認(rèn)為更重要的信息，而一些看似不重要的信息就沒有記錄下來，HM每天都可以將患者信息傳輸?shù)叫畔⒅行?，這樣就有更多的信息被記錄下來，醫(yī)師通過這些信息了解到更多有關(guān)患者的情況，更有針對性的來制定治療方案。②可使醫(yī)師及時了解患者的病情。患者每年到醫(yī)院隨訪1～2次，剩下的時候起搏器如果出現(xiàn)意外，醫(yī)師不能及時了解，會耽誤治療的最佳時間，HM每天都會將患者信息發(fā)送到網(wǎng)絡(luò)上，一旦有意外事件，會發(fā)出報警信息，這樣就可及時告知患者到院就診處理，保障了早期無癥狀患者的安全。③減少不必要的隨訪次數(shù)。降低患者的隨訪成本，HM每天都會記錄患者信息，當(dāng)患者需要隨訪的時候，只要提前和醫(yī)師聯(lián)系，醫(yī)師在分析了患者的信息數(shù)據(jù)后，就可知道患者是否需要來醫(yī)院做檢查。

3.3.3 告知患者家庭監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是一套完整的患者信息管理系統(tǒng)

①終端設(shè)備：包括帶有無線傳輸功能的起搏器和可以進(jìn)行數(shù)據(jù)收集傳輸?shù)腸ardiomessenger（數(shù)據(jù)發(fā)射器CM）。②GSM網(wǎng)絡(luò)：起搏器的信息數(shù)據(jù)需要通過GSM網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行無線傳輸。③數(shù)據(jù)信息處理中心：設(shè)立在德國和美國，用于將收到信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理；起搏器記錄到的諸多信息包括：①發(fā)生的心律失常等疾病事件，如房顫、心力衰竭加重等。②起搏器治療情況，如起搏比例，除顫情況（ICD）。③起搏器的電池狀態(tài)。④電極導(dǎo)線的狀態(tài)等都可及時通過無線網(wǎng)絡(luò)傳輸給醫(yī)師。

3.3.4 教會患者使用Cardiomessenger（CM），該數(shù)據(jù)發(fā)射器外形和一部手機(jī)大小相似，使用方便，要確保CM是有電（充電器充電），并在開機(jī)狀態(tài)，與患者體內(nèi)植入的起搏器的距離保持在20 cm～2 m的距離之內(nèi)，其工作時間一般為夜里睡眠中，所以，睡前一定要將CM放置在床頭附近，注意遠(yuǎn)離電視機(jī)、微波爐等電子設(shè)備。

3.3.5 提示患者起搏器設(shè)定的基礎(chǔ)頻率，教會患者自己數(shù)脈搏，并記錄下來，每天早晚各測量1次，如出現(xiàn)明顯低于或高于起搏器所設(shè)定的頻率，（一般情況下60次/分）或不齊，甚至出現(xiàn)術(shù)前的癥狀，如頭暈、黑矇、乏力、暈厥等癥狀，及時與醫(yī)師聯(lián)系就診。

3.3.6 提示患者在術(shù)后早期靠近心臟起搏器的手臂只能進(jìn)行輕微活動，應(yīng)避免進(jìn)行伸展、提舉和突然的提拉活動，逐漸增加手臂的活動，6周后可進(jìn)行正常的運(yùn)動，不要撫摸、移動植入皮下的心臟起搏器，盡量避免打擊與撞擊。在洗澡時，不要用力揉搓傷口處，不要將重物壓在起搏器上，以免造成不適。

3.3.7 告知患者，某些類型的電能或磁能會干擾起搏器正常工作，要遠(yuǎn)離這些設(shè)施，如大型電器設(shè)備、工業(yè)發(fā)動機(jī)、無線電發(fā)射塔、磁鐵、商場或機(jī)場的安檢設(shè)施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核磁共振、放療機(jī)、手術(shù)電凝刀等，家用電器正常使用一般不會干擾起搏器[3]。

4 討 論

通過對11例具備家庭監(jiān)測功能心臟起搏器植入患者的護(hù)理，1～32個月的按需隨訪，良好的實現(xiàn)了遠(yuǎn)程監(jiān)測，臨床癥狀和生活質(zhì)量均得到了明顯改善，無并發(fā)癥和不良事件發(fā)生，良好的護(hù)理措施是取得上述效果的保證之一。術(shù)前做好患者評估及心理護(hù)理，術(shù)后指導(dǎo)患者正確使用終端設(shè)備（CM），確保起搏器處于最佳工作狀態(tài)，是信息數(shù)據(jù)傳輸成功的關(guān)鍵，更是該項診斷治療技術(shù)得以順利執(zhí)行的保障[4]。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2014）15-0320-02