洪佳祝 劉宏波 高長(zhǎng)花 黃美珍 施 紅*

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350108）

石斛合劑序貫方基礎(chǔ)上運(yùn)用溫病理論指導(dǎo)加減治療糖尿病

洪佳祝 劉宏波 高長(zhǎng)花 黃美珍 施 紅*

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350108）

【摘要】糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，其涉及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)、多器官，晚期并發(fā)癥多?？诜堤俏魉庪m然有便捷和較明顯的降糖特點(diǎn)，但不能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且可能存在相對(duì)單靶點(diǎn)作用導(dǎo)致機(jī)體穩(wěn)態(tài)失控而繼發(fā)腫瘤問(wèn)題?！瓣幪摓楸?，燥熱為標(biāo)”是歷代中醫(yī)消渴病的基本病機(jī)，但在消渴的病程中，血瘀貫穿始終，并呈現(xiàn)階段性的熱、痰。石斛合劑序貫方以滋陰益氣活血清熱兼利濕泄?jié)釣橹蝿t，類似溫病學(xué)中常用治法滋陰、清熱、祛濕、清營(yíng)涼血等，因此在石斛合劑序貫方治療糖尿病的基礎(chǔ)上運(yùn)用溫病學(xué)理論指導(dǎo)加減，將會(huì)大大提高消渴病的療效。

【關(guān)鍵詞】石斛合劑；溫病；糖尿病

糖尿病是一組以葡萄糖（血糖）水平升高為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病。其病因?qū)W基礎(chǔ)是遺傳的易感性與生活方式和環(huán)境的相互作用，主要發(fā)病機(jī)制是胰島素分泌缺陷或胰島素抵抗。胰島素分泌相對(duì)不足、肝糖輸出增加、脂肪與肌肉組織中胰島素抵抗，共同構(gòu)成了糖脂代謝紊亂的病理生理學(xué)模式[1]。血糖明顯升高時(shí)可出現(xiàn)多尿、多飲、體質(zhì)量減輕，有時(shí)尚可伴多食及視物模糊。酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征是糖尿病可危及生命的急性并發(fā)癥。糖尿病患者長(zhǎng)期血糖升高可致多器官組織損害，引起多臟器功能障礙以致功能衰竭。如不積極防治，將極大降低糖尿病患者的生活質(zhì)量、縮短壽命，病死率增高。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)始于公元前2世紀(jì)，有關(guān)糖尿病的中醫(yī)文獻(xiàn)記載首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問(wèn)》稱之為：消渴、肺消、膈消、消中、熱中。臨床上以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，按照三消論治、臟腑論治、審因論治并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病病理生理的認(rèn)識(shí)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可用于指導(dǎo)臨床遣方用藥，為糖尿病的治療開(kāi)辟新的途徑[2]。陰虛為本，燥熱為標(biāo)，是消渴病的基本病機(jī)，但在消渴的病程中，血瘀貫穿始終，并呈現(xiàn)階段性的濕、痰、熱。

《傷寒雜病論》中對(duì)于消渴病的治療有較多的論著，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第一條云：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲而為勞，虛則正氣不足，勞則營(yíng)氣竭”?！翱视嬎?，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”[3]等，其在治療消渴病方面具有重要的成效。但值得思考的是《傷寒雜病論》成書(shū)時(shí)的政治中心位于關(guān)中及中原一帶，其治療方案離不開(kāi)這個(gè)客觀環(huán)境，故《傷寒雜病論》在治療東南沿海靠近熱帶地區(qū)疾病時(shí)是否存在著局限性？隨著時(shí)代的發(fā)展，百家爭(zhēng)鳴，為了總結(jié)出更加適合東南沿海地區(qū)外感病的醫(yī)療學(xué)說(shuō)，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，創(chuàng)立了溫病學(xué)說(shuō)。

伏邪溫病是溫病中一大類別，簡(jiǎn)稱“伏邪”，是指感邪后未及時(shí)發(fā)病，邪氣伏藏，愈時(shí)而發(fā)的溫病。伏邪溫病多因于“伏寒化溫”，此外尚有“暑熱、暑濕、瘀、痰”潛伏者。初期均為里熱證候，癥見(jiàn)發(fā)熱、心煩、溲赤、舌紅、苔黃等[4]。伏藏條件是正氣虧虛，病邪乘虛而入。伏邪溫病的病機(jī)主要是郁熱傷陰[5]。由前所述，消渴病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，血瘀貫穿是始終，并呈現(xiàn)階段性的痰濕熱。這與伏邪溫病的病機(jī)、成因、臨床表現(xiàn)不謀而合，而且溫病學(xué)說(shuō)中的滋陰、清熱、祛濕、清營(yíng)涼血等治法現(xiàn)如今也可運(yùn)用于消渴病的治療。故消渴病的治療可參照溫病中的伏邪溫病進(jìn)行辨證論治。

筆者導(dǎo)師認(rèn)為治療糖尿病可根據(jù)有“病”有“證”、有“病”無(wú)“證”、有“證”無(wú)“病”以及名老中醫(yī)蒲輔周善用石斛、黃芪、五味子治療陰虛的經(jīng)驗(yàn)和中醫(yī)學(xué)“救陰不在血，而在津與汗”，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療消渴病。為此，筆者導(dǎo)師選定了石斛、丹參、葛根、五味子、茵陳、梔子、車前子等組成石斛合劑①②號(hào)方，治以滋陰益氣活血清熱兼利濕泄?jié)?，并在此基礎(chǔ)上運(yùn)用溫病理論指導(dǎo)加減，在臨床的實(shí)踐中大大提高了消渴病的療效，并為消渴病的治療提供了新思路及方法。

臨床運(yùn)用上在于以石斛合劑序貫①號(hào)方治療為基礎(chǔ)，并根據(jù)證型偏重運(yùn)用溫病理論進(jìn)行加減，再用②號(hào)方利濕泄?jié)?。即運(yùn)用中醫(yī)“象思維——先修河道，再加疏通”，使瘀血、濕熱、痰濁排出體外，使機(jī)體逐漸恢復(fù)正常生理功能。根據(jù)林蘭教授認(rèn)為臨床2型糖尿病從早期到晚期主要呈現(xiàn)陰虛熱盛證到氣陰兩虛證，最終陰陽(yáng)兩虛證的病程進(jìn)展，且血瘀貫穿始終[6]，筆者導(dǎo)師認(rèn)為除了將糖尿病分為陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證三證外，血瘀、痰濕可夾雜在三證之中。故用石斛合劑①號(hào)方滋陰益氣活血清熱，即先修河道，再用②號(hào)方利濕瀉濁，再加疏通。根據(jù)消渴病后期呈現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛證，故①號(hào)用了知母、龜甲、玄參以清熱固腎，又體現(xiàn)了溫病理論中“先安未受邪之地”的指導(dǎo)思想。

1 陰虛燥熱證

此期的主要臨床表現(xiàn)是以熱盛癥狀為主，兼有陰虛癥狀者，表現(xiàn)為肺燥陰傷，口渴引飲；胃火亢盛，消谷善饑，口渴，煩躁不安，溲赤便秘等。

若肺燥陰傷，病位在上焦，根據(jù)《溫病條辨·上焦篇》第七條說(shuō)：“太陰溫病，脈浮數(shù)，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之”。故在石斛合劑①號(hào)方的基礎(chǔ)上加上石膏、知母、黃連等以清泄肺胃、生津止渴；若津氣損傷較重可在石斛合劑①號(hào)方的基礎(chǔ)上加上白虎人參湯清氣泄熱，補(bǔ)氣生津；若胃火亢盛，煩躁不安者，舌色絳者，病位在氣分、營(yíng)分，治以玉女煎去牛膝熟地加細(xì)生地元參方，即石斛合劑①號(hào)方減少熟地用量、加麥冬，生地加量；若津液耗傷較甚，根據(jù)“中焦篇”第一條所說(shuō)“面目俱赤，語(yǔ)聲重濁…脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之，”“津液不足，無(wú)水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之，”在石斛合劑①號(hào)方的基礎(chǔ)上加增液承氣湯以生津增液，潤(rùn)腸通便。

2 氣陰兩虛證

本證是消渴病陰虛燥熱進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，以氣虛為主，兼見(jiàn)陰虛證。表現(xiàn)為脾氣虛之面色晄白，倦怠乏力；心氣虛之心悸氣短，失眠多夢(mèng)；腎陰虛之耳鳴；肺陰虛之咽干舌燥，干咳等。

若為心肺氣虛者，乃消渴病初期陰虛燥熱傷津耗氣，最終導(dǎo)致津氣欲脫，治以生脈散（引自《溫病條辨》）以補(bǔ)氣固脫生津，即在石斛合劑①號(hào)方的基礎(chǔ)上加用麥冬、人參；若為心脾兩虛，乃消渴病中期損傷脾氣及早期燥熱傷津耗氣，治以石斛合劑①號(hào)方加歸脾湯以補(bǔ)益心脾；若為心腎不交證（水虧火炎證），在消渴病病程發(fā)展中，早期陰虛燥熱，主要病位在上焦，助長(zhǎng)心火，中晚期氣陰兩虛及陰陽(yáng)兩虛，消耗腎水，水不能上濟(jì)心火，心火不能下交于腎，治以石斛合劑①號(hào)方加黃連阿膠湯以瀉南補(bǔ)北等等；若為肺氣陰兩虛者，也可因消渴病初期陰虛燥熱傷津耗氣，此期以氣陰兩虛為主，兼有低熱，方選石斛合劑①號(hào)方滋陰益氣清熱加沙參麥冬湯（選自《溫病條辨》）以甘寒清養(yǎng)，滋潤(rùn)肺胃。

3 陰陽(yáng)兩虛證

本證是消渴病發(fā)展的后期，以陽(yáng)虛證為主兼有陰虛證。表現(xiàn)為腎陽(yáng)虧虛之面色蒼白無(wú)華，形寒肢冷，腰酸，陽(yáng)痿早泄；脾陽(yáng)虛之神疲乏力，面色晄白，腹脹，便溏；胸陽(yáng)不振之胸悶憋氣，心悸氣短，唇舌青紫等。

若為單純以腎陽(yáng)虛為主要表現(xiàn)者，則在石斛合劑①號(hào)方的基礎(chǔ)上加右歸丸；若為脾腎陽(yáng)虛，根據(jù)《傷寒》理論，“虛人傷寒建其中”，消渴病后期多呈陰陽(yáng)兩虛，故以石斛合劑①號(hào)方的基礎(chǔ)上加用小建中湯以建中補(bǔ)脾，調(diào)養(yǎng)氣血；若為心腎陽(yáng)虛者，加之消渴病的階段性痰濕熱，相當(dāng)于溫病中的濕溫病后期，心脾腎陽(yáng)氣虛衰，氣化無(wú)權(quán)，寒水泛濫；亦可根據(jù)《傷寒》理論“少陰病，二三日不已或嘔者，真武湯主之?！惫手委熒显谑蟿偬?hào)方滋陰益氣活血的基礎(chǔ)上加用真武湯溫陽(yáng)行水等等。

消渴病的病機(jī)雖然為陰虛為本，燥熱為表，但瘀血貫穿始終，并呈現(xiàn)階段性的痰濕熱，故治療消渴病除了根據(jù)上述主證的偏重外，尚需輔以活血化瘀，祛濕化痰清熱。消渴病發(fā)展過(guò)程中，其上焦燥熱可深入下焦血脈，消耗血中津液，是血液黏稠成瘀，根據(jù)《溫病》理論，治以桃仁承氣湯（引自《溫病條辨》），一則邪熱，二則逐瘀；消渴病發(fā)展過(guò)程中，其出現(xiàn)的階段性痰濕，根據(jù)《溫病》理論，邪在上焦，濕重于熱者宜宣氣化濕，方選三仁湯；邪在中焦，濕重于熱或濕熱并重者，方選雷氏芳香化濁法或王氏連撲飲；邪在下焦者，方選茯苓皮湯。

近年來(lái)，中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥已彰顯其優(yōu)勢(shì)，《溫病條辨》是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)史上的不朽著作，但《傷寒論》同樣在糖尿病治療方面做出了重大的貢獻(xiàn)，兩種理論是相得益彰，不可分離。吳氏對(duì)仲景理法方藥善于繼承，領(lǐng)會(huì)其旨而善于活用，更能根據(jù)臨床實(shí)際而進(jìn)行補(bǔ)充發(fā)揚(yáng)，方藥中說(shuō)：“吳瑭宗仲景《傷寒論》為醫(yī)門之‘金科玉律’，在《溫病條辨》198方中，其中用仲景原方30余個(gè)，約占1/5，如再加上加減方，所占的比例就更大了[7]。故在治療疾病前，應(yīng)當(dāng)參考百家，善于總結(jié)歸納應(yīng)用，以期對(duì)當(dāng)代常見(jiàn)疾病的診療取得進(jìn)一步的進(jìn)展。

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中圖分類號(hào)：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2014）15-0274-02

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81072736）；福建省自然基金（2010J01192）；陳可冀發(fā)展基金會(huì)研究課題（CKJ2008017）；2008年福建省高校重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目（2008FG一06）資助項(xiàng)目

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