段愛紅

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

48例斷指再植患者的圍術(shù)期護(hù)理措施分析

段愛紅

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 探討斷指再植患者圍術(shù)期護(hù)理措施。方法 2011年8月至2013年8月收治斷指再植患者48例圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行分析。結(jié)果 48例斷指再植患者，再植成活46例，失敗2例。其中失敗2例(絞壓傷1例、壓砸傷1例)。結(jié)論 斷指再植患者圍手術(shù)期護(hù)理，通過心理疏導(dǎo)、情志護(hù)理，病室環(huán)境控制，再植指體局部護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑與積極術(shù)后功能鍛煉，成功率95.8 %，提高了再植指體成活率。

斷指再植術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

斷肢（指）再植是指失去血液供應(yīng)的離斷肢體，通過骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使肢（指）體獲得再生的手術(shù)。由于手指屬于末梢循環(huán)，血管細(xì)、血管壁薄，吻合難度大，技術(shù)要求高，術(shù)后易受各種刺激致血管痙攣出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。所以，精心護(hù)理是提高斷指再植成活率的關(guān)鍵。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年8月至2013年8月收治斷指再植患者48例，76處斷指，其中切割傷12例，電鋸傷5例，壓砸傷28例，撕脫傷3例；男性38例，女性10例；年齡15～63歲，平均年齡31.27歲。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 術(shù)前評(píng)估

評(píng)估指體離斷程度、時(shí)間，了解創(chuàng)面是否整齊、創(chuàng)面污染程度；評(píng)估離斷指體處理與存放是否恰當(dāng)。

1.2.2 妥善保存斷指

將斷指以干燥冷藏保存[2]。方法：斷指用無菌紗布或干凈布包裹3～5層，裝入塑料袋內(nèi)，袋口扎緊，防止冰水進(jìn)入，再將塑料袋袋口向上放入冰瓶，溫度保持在2～4 ℃。勿將斷指浸泡在任何液體（如酒精、生理鹽水、抗生素藥水等），否則時(shí)間過久可致組織水腫及壞死，斷指失去再植存活可能，降低再植指體的成活率。

1.2.3 疼痛評(píng)估

疼痛使局部血管痙攣，影響血液循環(huán)，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及NRS評(píng)分，遵醫(yī)囑靜脈用藥，跟蹤評(píng)價(jià)、記錄，達(dá)到最佳止痛效果，為手術(shù)創(chuàng)造必備條件。

1.2.4 心理疏導(dǎo)

患者均為外傷、急診入院，且年輕力壯，發(fā)病突然，求治心切。指體的疼痛、出血、殘缺，過分擔(dān)心預(yù)后和功能恢復(fù)，恐懼感與焦慮感劇增，及時(shí)與患者溝通，有效心理疏導(dǎo)，據(jù)病情、年齡、接受程度配合醫(yī)師講解手術(shù)必要性、手術(shù)方法及術(shù)中配合，消除焦慮、恐懼心理，為手術(shù)成功創(chuàng)造良好心理?xiàng)l件。

1.2.5 情志護(hù)理

資深專家親自手術(shù)，為患者增加信心、信任感；護(hù)理人員周到服務(wù)、耐心解釋、親切安撫，介紹我科成功手術(shù)案例[3]，鼓勵(lì)患者，樹立信心，積極主動(dòng)配合醫(yī)師，在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護(hù)理。

1.2.6 病室環(huán)境

安置在離護(hù)士站近的病房，便于及時(shí)觀察病情，處理突發(fā)情況；單間入住，利于消毒隔離，防止交叉感染。病室內(nèi)安靜、整潔、舒適、安全，室溫保持在，22～26 ℃，濕度保持在50 %～60 %，房間內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，紫外線消毒2次/日，減少陪護(hù)，謝絕探視。嚴(yán)禁吸煙、喝酒，禁止使用蚊香、空氣清新劑等。

1.2.7 術(shù)后體位護(hù)理

術(shù)后絕對(duì)臥床休息7～14 d，抬高患肢，略高于心臟水平5～10 cm，不宜過高或過低，過高可影響動(dòng)脈血供應(yīng)，過低可使靜脈回流受阻。

1.2.8 持續(xù)燈烤

術(shù)后患指持續(xù)鵝頸燈燈烤40～60 W，一般需7～10 d，燈烤距離為33～50 cm，使患指處于溫暖環(huán)境，改善微循環(huán)，防止血管痙攣，利于斷指成活。密切注意的是：出現(xiàn)動(dòng)脈危象時(shí)降低燈烤距離；靜脈危象時(shí)，調(diào)高燈烤距離或關(guān)閉。

1.2.9 患指觀察

術(shù)后嚴(yán)密觀察末梢循環(huán)q1h，包括：指體的色澤、指體溫度、指腹張力、毛細(xì)血管回流情況，警惕血管危象發(fā)生。夜間血管危象發(fā)生率高，是由于迷走神經(jīng)興奮，小血管處于收縮狀態(tài)，容易發(fā)生痙攣所致[3,4]，因此夜班護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心、重點(diǎn)護(hù)理、密切觀察病情尤其重要。

1.2.9.1 指體顏色

正常指體指腹色澤紅潤(rùn)或與健側(cè)一致。如指體顏色變白且指腹張力降低，表示斷指血管痙攣或栓塞；如指體由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為暗紫色且指腹張力變大，說明靜脈回流障礙。

1.2.9.2 指體溫度

術(shù)后皮溫低，一般在3 h內(nèi)恢復(fù)，斷指再植后局部皮膚的溫度為33～35 ℃，與健指溫度基本相同或低于1～2 ℃，測(cè)量時(shí)要定位、定時(shí)、定壓、定序。如過低則表示指體血運(yùn)障礙，及時(shí)處理。

1.2.9.3 指腹張力

術(shù)后均出現(xiàn)輕微腫脹，但皮紋存在。如張力過大、腫脹明顯、皮紋消失且指體的顏色發(fā)紫，表明靜脈回流障礙，如指腹張力低、腫脹減輕且指體的顏色蒼白，說明動(dòng)脈血供障礙。

1.2.9.4 毛細(xì)血管回流測(cè)定

是臨床鑒別血管痙攣和栓塞的重要指標(biāo)。正常情況下，用手指或棉簽按壓指皮或指甲，1～2 s內(nèi)毛細(xì)血管迅速充盈，血管栓塞時(shí)，毛細(xì)血管回流受阻，指體呈蒼白色。

1.2.10 傷口觀察

術(shù)后嚴(yán)密觀察局部敷料滲出情況，無特殊情況下不必?fù)Q藥，若有少量持續(xù)滲出，示凝血功能差，應(yīng)減少抗凝藥物劑量，禁止使用止血藥物；如大量出血，表明血管吻合口破裂，及時(shí)告知醫(yī)師，立即行手術(shù)探查。

1.2.11 正確執(zhí)行醫(yī)囑

及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑是保證術(shù)后用藥的關(guān)鍵?！叭埂彼幬飸?yīng)用時(shí)要嚴(yán)遵醫(yī)囑，劑量準(zhǔn)確，現(xiàn)配先用，以防影響藥效，執(zhí)行時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無菌操作。

1.2.11.1 抗感染藥物

預(yù)防感染主要措施是嚴(yán)格無菌操作、徹底清創(chuàng)，術(shù)前術(shù)中應(yīng)用廣譜抗生素，保持恒定血藥濃度，嚴(yán)格按照藥物半衰期給藥。經(jīng)常做滲出液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以提示有效抗生素應(yīng)用。

1.2.11.2 抗血栓形成藥物

術(shù)后根據(jù)損傷情況及患者體質(zhì)，遵醫(yī)囑0.9 %氯化鈉注射液360 mL+低分子肝素鈉12500 u 24 h內(nèi)以15 mL/h輸液泵持續(xù)泵入，口服腸溶阿斯匹林及潘生丁各25 mg tid，一般5～7 d，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，觀察局部滲出、有無鼻衄、黑便及全身出血情況，出現(xiàn)黑便及女性月經(jīng)量過多時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，調(diào)整用藥。

1.2.11.3 抗血管痙攣藥物

遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射罌粟堿30 mg q8h，654～210 mg靜脈滴注，及時(shí)記錄，觀察用藥效果。

1.2.12 功能鍛煉

制定功能鍛煉計(jì)劃，鼓勵(lì)患者以早期、主動(dòng)、循序漸進(jìn)活動(dòng)為原則：術(shù)后2周對(duì)關(guān)節(jié)做輕微被動(dòng)活動(dòng)；3周開始有意識(shí)的抓、握、捏及夾、屈曲、對(duì)掌、對(duì)指活動(dòng)，每日3～5次，每次10～20 min。幅度由小到大，次數(shù)由少到多，逐漸增加強(qiáng)度。在訓(xùn)練過程中，觀察指體的功能恢復(fù)情況，及時(shí)修訂康復(fù)計(jì)劃。一般3個(gè)月后恢復(fù)正常生活與勞動(dòng)，重返社會(huì)。

2 結(jié) 果

48例斷指再植手術(shù)患者，通過精心護(hù)理，46例再植指體的色澤紅潤(rùn)，皮溫與健指等同，毛細(xì)血管充盈迅速，指腹飽滿且富有彈性，成活率達(dá)95.8 %，無1例切口感染，10例3個(gè)月后轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療，指體功能完全恢復(fù)。

3 結(jié)束語(yǔ)

48例斷指再植手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理，通過術(shù)前評(píng)估、心理疏導(dǎo)，情志護(hù)理，病室環(huán)境控制，再植手指局部護(hù)理，正確執(zhí)行醫(yī)囑與積極術(shù)后功能鍛煉，提高了再植指體成活率。

[1] 司麗萍,李建華.斷肢再植病人的護(hù)理體會(huì)[J].全科護(hù)理,2010,4 (23):42-43.

[2] 范啟申.現(xiàn)代手外科顯微手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996: 63-64.

[3] 白娟.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心理護(hù)理體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011, 15(4):839-840.

[4] 王梅.斷指術(shù)后血管危象的原因分析與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(8):363.

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