田 揚(yáng) 趙 衛(wèi)* 胡繼紅 張文斌

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)科，云南 昆明 650032）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的DR及MRI診斷分析

田 揚(yáng) 趙 衛(wèi)* 胡繼紅 張文斌

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)科，云南 昆明 650032）

目的 探討類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的DR及MRI征象，提高對(duì)本病早期診斷的水平。方法 回顧分析經(jīng)臨床證實(shí)的45例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床資料及影像表現(xiàn)。結(jié)果 本組45例患者，男性11例，女性34例，年齡18～72歲，平均33.5歲；病變部位手、腕關(guān)節(jié)部34例，足、踝關(guān)節(jié)部15例，膝關(guān)節(jié)6例，肩關(guān)節(jié)3例；肘關(guān)節(jié)5例；DR表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍軟組織呈腫脹，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面及邊緣骨質(zhì)局限性侵蝕破壞，周圍骨質(zhì)疏松脫鈣，5例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位表現(xiàn)。17例患者行MR檢查，均為陽性，早期14例，MRI表現(xiàn)：滑膜炎滲出時(shí)T1WI呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)；骨髓水腫時(shí)T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈斑片狀高信號(hào)，增強(qiáng)后T1WI強(qiáng)化；血管翳表現(xiàn)T1WI中等強(qiáng)度信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)T1WI明顯強(qiáng)化；關(guān)節(jié)破壞軟骨層次模糊消失和信號(hào)改變，T1WI呈低信號(hào)，T2WI上呈不規(guī)則高信號(hào)影，軟骨表面可見毛糙和輕微的高低不平，成小囊狀變；關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)；韌帶、關(guān)節(jié)囊增厚及關(guān)節(jié)積液，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。結(jié)論 影像學(xué)DR檢查是RA常規(guī)檢查方法，MRI敏感性、特異性高，是目前診斷早期RA的最佳及首選的影像學(xué)方法。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；數(shù)字X線攝影；磁共振成像；診斷分析

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，以女性多發(fā)，男女患病比例約1∶3，可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲為發(fā)病的高峰[1]。本文收集我院從2008年4月至2013年6月年經(jīng)臨床證實(shí)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎45例，對(duì)其DR、MRI及臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，以加深對(duì)本病的再認(rèn)識(shí)，提高早期診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例患者，男性11例，女性34例，18～72歲，平均42.5歲；病程在3個(gè)月～1年。所有患者均有不同程度的局部關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，多為對(duì)稱性，以手（近端指間及掌指）足關(guān)節(jié)為主。其中部分患者晨起時(shí)關(guān)節(jié)有僵硬感，全身癥狀有低熱、乏力、食欲下降、體質(zhì)量減輕、肌肉酸痛和僵硬等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快34例，C-反應(yīng)蛋白升高30例，CCP陽性42例，類風(fēng)濕因子均為陽性。

1.2 方法

45例患者均行DR檢查，17例行MR檢查。西門子DR攝片機(jī)，攝病變部關(guān)節(jié)的正、側(cè)位或斜位片；MR采用GE1.5T超導(dǎo)掃描儀進(jìn)行橫軸位、冠狀位、矢狀位掃描，層厚為4 mm。序列為T1WI、T2WI加權(quán)像，部分早期病例行T1WI+脂肪抑制。分別由兩名影像診斷主治醫(yī)師進(jìn)行閱片分析，并對(duì)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料進(jìn)行分析；結(jié)合臨床資料與X線、MRI分析結(jié)果進(jìn)行討論分析。

1.3 疾病分期

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分期根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年關(guān)于RA的影像學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[2]，I期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ期：關(guān)節(jié)面穿鑿樣破壞性改變；Ⅳ期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。

2 結(jié) 果

2.1 DR

45例患者均行DR檢查，其中30例陽性，15例陰性；病變部位手、腕關(guān)節(jié)部34例，足、踝關(guān)節(jié)部15例，膝關(guān)節(jié)6例，肩關(guān)節(jié)3例；肘關(guān)節(jié)5例；DR表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍軟組織呈腫脹，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面及邊緣骨質(zhì)局限性侵蝕破壞，周圍骨質(zhì)疏松脫鈣，5例出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位表現(xiàn)。Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。

2.2 MR

17例患者行MR檢查，均為陽性，早期14例；MRI表現(xiàn)：滑膜炎滲出時(shí)T1WI呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)；骨髓水腫時(shí)T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈斑片狀高信號(hào)，增強(qiáng)后T1WI強(qiáng)化；血管翳表現(xiàn)T1WI中等強(qiáng)度信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)T1WI明顯強(qiáng)化；關(guān)節(jié)破壞軟骨層次模糊消失和信號(hào)改變，T1W1呈低信號(hào)，T2WI上呈不規(guī)則高信號(hào)影，軟骨表面可見毛糙和輕微的高低不平，成小囊狀變；關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)；韌帶、關(guān)節(jié)囊增厚及關(guān)節(jié)積液，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。

3 討 論

3.1 RA的病理及臨床表現(xiàn)

RA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因不明，多認(rèn)為是在遺傳易患素質(zhì)的基礎(chǔ)上加上環(huán)境因素而致病。遺傳因素可能與人白細(xì)胞抗原-DR4（HLA-DR4）有關(guān)；環(huán)境因素主要為病毒或細(xì)菌感染。首先侵犯滑膜，包括滑膜關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)旁滑囊、及肌腱腱鞘的滑膜，導(dǎo)致炎性滑膜增生（滑膜血管翳），之后繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、骨及關(guān)節(jié)鄰近結(jié)構(gòu)的侵蝕破壞。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性期表現(xiàn)為滑膜充血水腫，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，既而滑膜增厚，毛細(xì)血管增多，關(guān)節(jié)內(nèi)液體增多，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，滑膜內(nèi)可產(chǎn)生富含毛細(xì)血管的肉芽組織，形成血管翳。在另一方面，免疫機(jī)制紊亂，滑膜及血管翳組織產(chǎn)生的各種炎性介質(zhì)刺激骨質(zhì)的供應(yīng)血管，造成諸小血管及其分支均擴(kuò)張充血，因而骨髓內(nèi)液體增多，表現(xiàn)為骨髓水腫。小血管長(zhǎng)期擴(kuò)張充血，導(dǎo)致骨質(zhì)逐漸脫鈣和吸收，發(fā)生骨質(zhì)疏松。隨著血管翳向關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨面生長(zhǎng)，血管翳釋放多種炎性介質(zhì)，包括多種酶及細(xì)胞因子，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨產(chǎn)生破壞作用。此外，軟骨受血管翳包裹，不能正常與滑液接觸，影響其營(yíng)養(yǎng)代謝，使軟骨、骨遭到破壞，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)毀損、強(qiáng)直、變形、嚴(yán)重的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病。臨床上發(fā)病隱匿，以女性多發(fā)，男女患病比例約1∶3，多表現(xiàn)對(duì)稱性手足小關(guān)節(jié)晨僵、梭形腫脹、疼痛，部分伴有發(fā)熱、乏力、皮下結(jié)節(jié)和肝脾腫大，晚期表現(xiàn)多關(guān)節(jié)畸形，如手指“尺側(cè)偏移”、指間關(guān)節(jié)屈曲和過伸畸形，并常伴有肌肉萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子陽性，血沉加快等。

3.2 RA的影像表現(xiàn)

RA早期X線典型表現(xiàn)為：病變主要侵犯手腕及足小關(guān)節(jié)，且多呈對(duì)稱性四肢小關(guān)節(jié)受累。關(guān)節(jié)附近軟組織對(duì)稱性梭形腫脹，最初限于手足小關(guān)節(jié)，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)尺側(cè)易受侵犯，掌部軟組織可增厚，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，以及關(guān)節(jié)面下關(guān)節(jié)邊緣的輕度骨質(zhì)破壞。病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨性關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)邊緣不規(guī)整，骨性關(guān)節(jié)面下可出現(xiàn)小的囊狀骨質(zhì)破壞，好發(fā)于關(guān)節(jié)囊附近的關(guān)節(jié)邊緣，大關(guān)節(jié)較小關(guān)節(jié)少見，且出現(xiàn)較晚。晚期：骨質(zhì)疏松顯著，呈普遍性，骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)消失，骨皮質(zhì)菲薄，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面破壞、缺損；關(guān)節(jié)部軟組織腫脹消退，肌肉萎縮，可發(fā)生關(guān)節(jié)半脫位，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)可出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。在RA早期，以滑膜炎為主要改變，MR可直接顯示炎性增厚的滑膜，RA早期MRI典型表現(xiàn)為：滑膜炎滲出時(shí)T1WI呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)；骨髓水腫時(shí)T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈斑片狀高信號(hào)，增強(qiáng)后T1WI強(qiáng)化；血管翳表現(xiàn)T1WI中等強(qiáng)度信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)T1WI明顯強(qiáng)化；關(guān)節(jié)破壞軟骨層次模糊消失和信號(hào)改變，T1WI呈低信號(hào)，T2WI上呈不規(guī)則高信號(hào)影，軟骨表面可見毛糙和輕微的高低不平，成小囊狀變；關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)；韌帶、關(guān)節(jié)囊增厚及關(guān)節(jié)積液，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。

3.3 早期RA的影像診斷價(jià)值

長(zhǎng)期以來，手部和足部的X線平片是診斷類風(fēng)濕的主要方法[3]。平片可顯示骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)畸形，其中骨侵蝕是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎判斷病情進(jìn)展及預(yù)后的重要征象。X線平片對(duì)RA的診斷有一定特異性，檢查方便且費(fèi)用低，廣泛用于臨床。但是，平片并不能發(fā)現(xiàn)早期病變。有文獻(xiàn)指出，盡管類風(fēng)濕的X線改變是RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但是平片對(duì)于病程在兩年以內(nèi)的患者的臨床價(jià)值非常有限[4]。X線診斷的敏感性約為20 %，特異性為90 %[5]。平片對(duì)于骨小梁的缺失不敏感，難以顯示骨髓腔內(nèi)的骨質(zhì)破壞。研究指出，平片發(fā)現(xiàn)骨侵蝕的敏感性明顯低于MRI，MRI較平片可發(fā)現(xiàn)更多的骨質(zhì)侵蝕灶，且比平片更早發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕灶[6,7]。MRI是目前診斷早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最好的影像學(xué)檢查方法[3]。MRI可多序列、多參數(shù)及多平面成像，具有良好的組織分辨率，無輻射，使其優(yōu)于其他影像學(xué)方法，能比較清晰地顯示關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理變化，MRI對(duì)RA診斷的主要征象：滑膜增厚、血管翳、骨髓水腫、骨侵蝕、腱鞘炎、關(guān)節(jié)積液等，滑膜增厚是RA最早期、最主要的改變，血管翳是RA的特征性改變，是早期RA最為重要的征象[8]。

目前RA的診斷是根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查的綜合判斷，影像學(xué)檢查在RA的早期診斷、早期治療、監(jiān)測(cè)病變進(jìn)展、評(píng)估治療效果中起著重要作用。MRI可顯示X線無法顯示的滑膜增生、血管翳，在發(fā)現(xiàn)早期骨質(zhì)侵蝕優(yōu)于X線平片及CT，MRI在RA的早期診斷中發(fā)揮著重要的作用，是目前診斷早期RA的最佳及首選的影像學(xué)方法。

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