雷曉晶

（長治市第二人民醫(yī)院骨科，山西 長治 046000）

跟骨骨折合并筋膜室綜合征12例診治分析

雷曉晶

（長治市第二人民醫(yī)院骨科，山西 長治 046000）

跟骨骨折；筋膜室綜合征；診治；分析

跟骨骨折合并筋膜室綜合征較尺橈骨骨折或脛腓骨骨折并發(fā)筋膜室綜合征的概率少，且跟骨骨折時(shí)常合并足部嚴(yán)重的軟組織損傷，所以跟骨骨折合并筋膜室綜合征易被其他病情所掩蓋而忽視，最終錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。我科自2009年至今共收治跟骨骨折104例，其中12例確診合并有筋膜室綜合征，現(xiàn)將診斷及治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：12例跟骨骨折患者均合并有筋膜室綜合征，男9例，女3例，年齡15～60歲，平均年齡36.8歲。致傷原因：車禍6例，重物砸傷4例，高處墜落傷2例，合并傷：脊柱骨折1例，顱腦損傷1例，骨盆骨折1例，趾骨、跖骨多發(fā)骨折2例，單純跟骨骨折4例，合并內(nèi)外踝骨折2例，合并脛腓骨開放性骨折1例。所有患者在傷后2～24 h入院。

2 方法

2.1 診斷方法

2.1.1 根據(jù)癥狀判斷：跟骨骨折合并筋膜室綜合征時(shí)的臨床表現(xiàn)容易與足部合并的其他創(chuàng)傷及骨折癥狀相混淆而至延誤治療，所以當(dāng)患者一出現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)高度懷疑筋膜室綜合征：①疼痛，主要表現(xiàn)為持續(xù)性加重的燒灼樣疼痛；②患足明顯腫脹，局部皮膚張力顯著增高，甚至可發(fā)生張力性水泡；③足底有明顯瘀斑；④跖側(cè)皮膚感覺減退或異常，足底肌肉麻痹；⑤足趾被動(dòng)背伸時(shí)牽拉痛。

2.1.2 根據(jù)筋膜室壓力判斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)高度懷疑有筋膜室綜合征的患者有21例，使用Whiteside法測壓裝置監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓后有9例排除筋膜室綜合征，余下12例確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：室內(nèi)壓＞30 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。監(jiān)測方法參考周許輝[1]等人報(bào)道的各間室的定位測量方法進(jìn)行測量：骨間筋膜室進(jìn)針點(diǎn)位于兩跖骨間；第一及第五跖骨基底下方分別為測定內(nèi)、外側(cè)筋膜室內(nèi)壓的進(jìn)針點(diǎn)；足跟部筋膜室進(jìn)針點(diǎn)為踝下2 cm，向跟骨載距突下方垂直插入測壓針頭直達(dá)跟骨，再回撤2～3 mm，在該進(jìn)針點(diǎn)下方1 cm處進(jìn)針約2.5 cm即可測量中間淺筋膜室，1次/2小時(shí)，監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)有12例筋膜室內(nèi)壓＞30 mm Hg。其中骨間筋膜室1例，內(nèi)側(cè)筋膜室2例，骨間筋膜室伴內(nèi)側(cè)筋膜室1例，跟部筋膜室3例，跟部筋膜室伴骨間筋膜室1例，跟部筋膜室伴內(nèi)側(cè)筋膜室3例，涉及3個(gè)以上的筋膜室1例。

2.2 治療方法

2.2.1 手術(shù)治療：確診后均于1 h內(nèi)行急診手術(shù)切開減壓。根據(jù)測壓結(jié)果針對性的切開壓力升高的筋膜室。骨間筋膜室取平行于第二或第四跖骨平行于長軸的縱行切口，仔細(xì)操作避免在切開淺層筋膜的時(shí)候損傷血管、神經(jīng)，切開至第二或第四跖骨背側(cè)，然后分別向各自兩側(cè)縱行切開背側(cè)筋膜達(dá)到減壓目的。對跟部筋膜室綜合征合并有內(nèi)側(cè)筋膜室或中間淺筋膜室綜合征者，均取足后內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)下切口減壓，即以距足跟頂4～5 cm、平行足底3 cm處為中心做一弧形切口，向遠(yuǎn)端延長4～6 cm，如病情需要還可向近端延長5 cm，并行脛后神經(jīng)血管束減壓切開皮膚、皮下，可見外展肌肌鞘，縱行切開該肌鞘，開放內(nèi)側(cè)筋膜室并將其向上方牽開，同時(shí)切開趾短屈肌外筋膜，開放中間淺筋膜室并向下方牽拉，即可顯露跟部筋膜室，縱行切開筋膜，開放減壓。

2.2.2 術(shù)后處理：術(shù)后所有減壓切口不做I期縫合，用油紗和大量無菌敷料包裹傷口，滲出物較多也可行閉式負(fù)壓吸引，術(shù)后觀察足趾顏色、血運(yùn)，并予以適當(dāng)劑量的抗生素預(yù)防感染。術(shù)后1～2周左右視腫脹消退情況，在新鮮肉芽創(chuàng)面行中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面或Ⅱ期縫合關(guān)閉傷口。跟骨骨折及合并有其他部位的骨折于減壓后2周待減壓切口愈合后再行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定術(shù)后第2天開始對患足行被動(dòng)足、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，每日2次，每次30 min共進(jìn)行8周。同時(shí)鼓勵(lì)患者在非負(fù)重情況下持拐行走。1年后取出內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

11例患者足部減壓切口均在2-3周內(nèi)愈合，1例患者出現(xiàn)切口感染，清創(chuàng)并行VSD手術(shù)后愈合，并順利進(jìn)行了跟骨及其他并發(fā)骨折的切開復(fù)位的內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后所有患者均保持隨訪，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均24個(gè)月，所有患者足外形基本正常，跟骨無明顯內(nèi)外翻畸形，雙側(cè)寬度基本一致，無攣縮畸形、肌力減弱、僵硬等癥狀。其中有2例患者主訴在短時(shí)間站立或行走后足、踝部有局限性疼痛，沿小腿外側(cè)向上放射。1例患者自覺跖側(cè)皮膚感覺麻木。這些癥狀很難區(qū)分是由于跟骨骨折或足部嚴(yán)重軟組織損傷所致還是筋膜室綜合征后血管、神經(jīng)損傷所遺留的后遺癥。

3 討 論

足部筋膜室的解剖：對足部筋膜室解剖結(jié)構(gòu)正確認(rèn)識是治療足部筋膜室綜合征的理論基礎(chǔ)。Manoli等[2]研究證實(shí)，足部筋膜室共育9個(gè)，分別為內(nèi)側(cè)筋膜室，內(nèi)有展肌和短屈肌；跟骨筋膜室，內(nèi)有跖方肌；足底淺筋膜室，內(nèi)有屈趾短?。煌鈧?cè)筋膜室，內(nèi)有小趾展肌；內(nèi)收肌筋膜室，內(nèi)有收?。?個(gè)跖骨筋膜室，內(nèi)有骨間肌。其中，跟骨筋膜室容納跖方肌和足底外側(cè)神經(jīng)，由于該筋膜室緊鄰跟骨，并且跟骨骨折后骨松質(zhì)面廣泛的出血多流入此筋膜室，所以跟骨骨折后易引起筋膜室內(nèi)壓增高而發(fā)生筋膜室綜合征，有文獻(xiàn)報(bào)道跟骨骨折合并筋膜室綜合征的發(fā)生率可達(dá)10%[3]。

早期診斷：跟骨骨折合并筋膜室綜合征時(shí)的臨床表現(xiàn)容易與足部合并的其他創(chuàng)傷及骨折癥狀相混淆而至延誤治療，所以當(dāng)患者一出現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)高度懷疑筋膜室綜合征：①疼痛，根據(jù)Myerson[4]報(bào)道，跟骨骨折伴筋膜室綜合征所致疼痛主要表現(xiàn)為持續(xù)性加重的燒灼樣疼痛；②患足明顯腫脹，局部皮膚張力顯著增高，甚至可發(fā)生張力性水泡；③足底有明顯瘀斑；④跖側(cè)皮膚感覺減退或異常，足底肌肉麻痹；⑤足趾被動(dòng)背伸時(shí)牽拉痛；⑥筋膜室測壓＞30 mm Hg（正常＜10 mm Hg）。像所有筋膜室綜合征一樣，一旦確診或高度懷疑此癥，應(yīng)盡早切開筋膜室減壓。因?yàn)榻钅な揖C合征發(fā)生一旦超過8 h，神經(jīng)、肌肉即可發(fā)生不可逆性損傷，從而造成嚴(yán)重后果，最終可能導(dǎo)致截肢[5]。

切口入路選擇：有文獻(xiàn)報(bào)道[6]采用足背網(wǎng)狀切口減壓效果滿意，但是網(wǎng)狀切口對局部軟組織損傷較大，切口不宜愈合，對后期骨折治療不利。并且切口選擇不當(dāng)，不僅加重局部軟組織損傷，減壓不確切也容易導(dǎo)致神經(jīng)干及肌肉壞死致足部畸形及感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，修復(fù)極為困難。筆者在治療過程中參考周許輝[1]等人報(bào)道的定位測壓方法定位壓力增高的筋膜室，選擇行切口，不僅減少了軟組織損傷及切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且有效開放了病變的筋膜室，減壓效果滿意。跟骨骨折時(shí)易合并跟骨筋膜室綜合征，此時(shí)最安全有效的切口應(yīng)選擇足后內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝下弧形切口，沿此入路向上可減壓內(nèi)側(cè)筋膜室，向下可縱形開放減壓中間淺筋膜室，向縱深發(fā)展則完全減壓跟部筋膜室。

綜上所述，為了盡量降低神經(jīng)、肌肉缺血性壞死的發(fā)生率，最大限度地恢復(fù)足部功能，跟骨骨折后有必要對足部肌筋膜室內(nèi)壓力進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)筋膜室內(nèi)壓＞30 mm Hg時(shí)，必須切開減壓，準(zhǔn)確的手術(shù)入路選擇不僅可以完全開放病變的筋膜室，有效降低筋膜室內(nèi)壓，而且可以減少對局部軟組織的損傷，為后期骨折的處理及肢體功能的最大恢復(fù)提供了有利條件。

[1] 周許輝,賈連順,陳雄生,等.足筋膜室綜合征的定位診斷與治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17(11):672-674.

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[3] Barei DP,Bellabarba C,Sangeorzan BJ,et al. Fracture of the calcaneus[J]. Orth Clin North Am,2002,33(1):263.

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[5] 李力更,張瑞杰,陳杰,等.跟骨骨折跗跖關(guān)節(jié)脫位致足筋膜室綜合征造成小腿截肢1例報(bào)告[J].中國矯形外科雜志,2003,11(24): 1667.

[6] 任棟,王鵬程,焦振清,等.網(wǎng)狀切口減張治療足骨筋膜室綜合征[J].河北醫(yī)藥,2005,27(4):283.

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