尹巧蓮 尹巧琴 謝婉芬

(東莞市常平醫(yī)院病案室，廣東 東莞 523573)

病案管理信息系統(tǒng)中的技術(shù)分析

尹巧蓮 尹巧琴 謝婉芬

(東莞市常平醫(yī)院病案室，廣東 東莞 523573)

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院中患者的病案管理系統(tǒng)的作用也越來(lái)越重要。在醫(yī)院的現(xiàn)代化管理中運(yùn)用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)患者的病案管理，是現(xiàn)階段提高醫(yī)院管理水平的一個(gè)重要途徑。本文主要對(duì)病案管理信息系統(tǒng)的技術(shù)進(jìn)行分析。

醫(yī)院管理；病案管理；信息技術(shù)

病案是對(duì)患者健康狀況還有他的疾病的診療和護(hù)理全過(guò)程最真實(shí)、最全面的記錄，它不僅是醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行正確的診斷和治療方案設(shè)計(jì)的重要科學(xué)依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)研究者進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料來(lái)源，在必要的時(shí)候也可作為醫(yī)療糾紛中的有力證據(jù)。另外，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)機(jī)關(guān)也是通過(guò)病案資料來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的，病案管理是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和管理質(zhì)量的重要體現(xiàn)。本文對(duì)醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)病案管理中的信息技術(shù)進(jìn)行分析，以期為醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)提供參考。

1 醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 病案管理信息系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的重要地位

每一個(gè)科室的醫(yī)師，無(wú)論年齡和資歷的高低，他們?cè)趯?duì)患者進(jìn)行各種醫(yī)療檢查和醫(yī)療方案設(shè)計(jì)的時(shí)候都離不開(kāi)病案。在現(xiàn)代醫(yī)院中，患者的病案作為醫(yī)院各個(gè)體系進(jìn)行信息交流的樞紐，一直都受到各大醫(yī)院以及醫(yī)護(hù)人員的重視。在醫(yī)院中，專(zhuān)門(mén)設(shè)立了病案管理部門(mén)，分別為病案室、病案統(tǒng)計(jì)信息科還有病案質(zhì)量管理科。病案管理信息系統(tǒng)是一個(gè)以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)，集網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和管理技術(shù)為一體的管理系統(tǒng)，是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中的一個(gè)重要的系統(tǒng)分支，它主要包括患者主索引錄入與查詢、病案監(jiān)控、病案檢索、病案流通、以及醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和查詢等方面的內(nèi)容。病案管理信息系統(tǒng)不僅提高了病案管理的工作效率，還實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院病案信息資源的共享、病案流通的可追蹤性、病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化以及信息查詢的網(wǎng)絡(luò)化等，使病案管理工作為醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和管理提供基礎(chǔ)。

1.2 病案管理的發(fā)展現(xiàn)狀

早在20世紀(jì)60年代初，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家就開(kāi)始采用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行醫(yī)院病案的管理。1993年，美國(guó)紐約的NEW-ARK-WAYNE社區(qū)就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了病案管理無(wú)紙化，現(xiàn)在國(guó)際上通用的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用光卡現(xiàn)在已經(jīng)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛的使用，美國(guó)也開(kāi)始采用高速電子計(jì)算機(jī)輸出縮微機(jī)HSOM，實(shí)現(xiàn)了電信傳輸病案資料的指令性質(zhì)控檢索。我國(guó)在計(jì)算機(jī)應(yīng)用于醫(yī)院病案管理技術(shù)的起步比較晚，二十世紀(jì)七十年代中期才開(kāi)始運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行醫(yī)院病案的管理。

近幾年來(lái)，隨著醫(yī)院管理制度的不斷發(fā)展和完善，我國(guó)的病案管理系統(tǒng)也獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。它作為醫(yī)療活動(dòng)的主要記錄，從開(kāi)始的主要為醫(yī)療診斷、科學(xué)研究、醫(yī)護(hù)科學(xué)決策依據(jù)等方面提供原始資料，發(fā)展到現(xiàn)在不僅成為醫(yī)療業(yè)務(wù)、義務(wù)統(tǒng)計(jì)、預(yù)防保健以及醫(yī)療事故糾紛等方面的重要資料和依據(jù)，還成為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和衡量醫(yī)院管理水平的重要依據(jù)。醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步有非常重要的作用，但是其系統(tǒng)中存在的不少缺陷和許多不同程度的質(zhì)量問(wèn)題也日益突出，需要引起醫(yī)院管理人員的高度重視。其主要存在的問(wèn)題有：病案管理信息系統(tǒng)的功能并沒(méi)有完全的得到發(fā)揮；病案管理信息系統(tǒng)的安全不能得到有效的保障；病案管理信息系統(tǒng)的信息交流還是比較封閉等[1]。

2 在現(xiàn)代醫(yī)院病案信息系統(tǒng)中數(shù)字化信息技術(shù)的應(yīng)用

2.1 數(shù)字化信息技術(shù)的特點(diǎn)

①保障病案資料的完整性：數(shù)字化技術(shù)下的病案管理，不僅包括傳統(tǒng)意義上的紙張病案，同時(shí)還包括聲像、圖文等信息，有效的保證了病案資料的完整性，在患者進(jìn)行各種醫(yī)療檢查和診斷的時(shí)候，這些信息都能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳輸和共享，為診斷提供真實(shí)、全面的資料，為各種疑難病例的會(huì)診和重大疾病的治療提供重要依據(jù)，進(jìn)而充分發(fā)揮了病案管理的價(jià)值。②信息的共享性：共享性是數(shù)字化病案信息的一個(gè)重要特點(diǎn)，它為遠(yuǎn)程治療提供了可能，在一些病例中，患者無(wú)需專(zhuān)程跑到醫(yī)院進(jìn)行診斷，病案資料可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸、異地遠(yuǎn)程存取等方式使醫(yī)師及時(shí)獲得診斷所需的病案資料，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診。這不僅大大縮短了診斷時(shí)間，也為患者的就醫(yī)提供了方便。不過(guò)，為了有效的保證遠(yuǎn)程會(huì)診的質(zhì)量，醫(yī)院還需要建立以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)，以便為醫(yī)師的診斷提供完備的病歷資料。③查詢和檢索的便捷性：以計(jì)算機(jī)軟件的數(shù)據(jù)庫(kù)為平臺(tái)，只需要輸入病歷資料，就能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)其進(jìn)行查詢的功能，還能夠靈活、準(zhǔn)確的對(duì)信息進(jìn)行調(diào)用。一般在進(jìn)行檢索的時(shí)候以患者的姓名以及在醫(yī)院的醫(yī)療狀態(tài)、病案的借閱和追蹤、病案首頁(yè)、病案的回歸狀態(tài)等。④環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的便捷性：在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的支持下，醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)醫(yī)師在診療過(guò)程中的一切活動(dòng)進(jìn)行隨時(shí)的核查，并對(duì)病案中的醫(yī)囑、診斷、還有病程等信息進(jìn)行準(zhǔn)確性的確定，一旦發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題，能夠及時(shí)的向醫(yī)師進(jìn)行反映，這使得原來(lái)的病案管理中的終末質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變成能夠?qū)膊≡\斷的過(guò)程進(jìn)行有效管理的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，有效的提高了醫(yī)院的工作質(zhì)量[2]。⑤信息存儲(chǔ)能力的強(qiáng)大性：計(jì)算機(jī)能夠通過(guò)硬盤(pán)或者磁盤(pán)實(shí)現(xiàn)對(duì)病案信息的大量存儲(chǔ)，并且還能對(duì)存儲(chǔ)的信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行加工和分析，進(jìn)而制作成各種標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)表以及研究資料，為醫(yī)院的管理和科學(xué)研究工作帶來(lái)了極大的方便。再加上，數(shù)字化的電子信息病案無(wú)需印刷或者設(shè)置專(zhuān)門(mén)的存儲(chǔ)庫(kù)等，為醫(yī)院節(jié)省了存儲(chǔ)設(shè)備的費(fèi)用和庫(kù)房的面積，為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展也提供了方便[3]。

2.2 數(shù)字化信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用

①病案信息資源共享，為臨床科室提供方便：臨床科室在醫(yī)院的醫(yī)療運(yùn)營(yíng)中起著至關(guān)重要的作用。作為直接參與醫(yī)療活動(dòng)的主體，運(yùn)用數(shù)字化信息技術(shù)，科室能夠在較短的時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)院的住院人數(shù)和出院人數(shù)、病床的使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)、甲級(jí)病案例等方面進(jìn)行全方位的了解和掌握。同時(shí)醫(yī)師還能夠通過(guò)對(duì)病案信息的調(diào)用，了解有關(guān)的典型病例，促進(jìn)自身知識(shí)水平的提高。②順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，為患者、醫(yī)療和研究等提供更好的服務(wù)：病案信息管理的數(shù)字化是時(shí)代發(fā)展的必然結(jié)果，適應(yīng)了日益繁榮的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。病案信息記錄了醫(yī)學(xué)學(xué)者和研究人員對(duì)各種疾病的分析、判斷與探索的全部資料，不僅是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的反映，同時(shí)也是醫(yī)院的管理活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估和判斷的依據(jù)[4]。另外，通過(guò)數(shù)字化技術(shù)還能更好的實(shí)現(xiàn)患者的遠(yuǎn)程診斷和治療，為患者提供了極大的方便。如果有任何醫(yī)療糾紛的發(fā)生，病案信息也是一種極為重要的證據(jù)和參考。③提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為醫(yī)院的醫(yī)療決策提供依據(jù)：由于醫(yī)院的各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)都是通過(guò)計(jì)算機(jī)錄入和進(jìn)行加工處理的，其統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性就有了保障，在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表以及數(shù)據(jù)的綜合分析的時(shí)候，能夠提供更為有力的科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)能夠在第一時(shí)間了解醫(yī)院每個(gè)科室的工作量、工作質(zhì)量以及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，這也為醫(yī)院的管理者對(duì)醫(yī)院進(jìn)行短期的質(zhì)量管理以及長(zhǎng)久發(fā)展做出策略規(guī)劃提供依據(jù)。④及時(shí)的對(duì)病案管理的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和反饋：數(shù)字化技術(shù)在醫(yī)院病案信息管理中的應(yīng)用，不僅能夠在計(jì)算機(jī)水平上實(shí)現(xiàn)信息的采集、傳遞以及儲(chǔ)存等工作，實(shí)現(xiàn)多角度的信息檢索，同時(shí)還能在各個(gè)計(jì)算機(jī)終端進(jìn)行病案信息的查詢服務(wù)等，可以通過(guò)先進(jìn)的信息技術(shù)，準(zhǔn)確、快速的獲得所需要的相關(guān)信息，并且還能對(duì)病案信息進(jìn)行聲像結(jié)合、多媒體合成等多種形式的處理，從而為醫(yī)療和科研提供更為優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)[5]。

3 總結(jié)語(yǔ)

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，社會(huì)中各個(gè)區(qū)域以及各個(gè)學(xué)科也在發(fā)生著巨大的變革，數(shù)字化技術(shù)下的病案管理系統(tǒng)是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)，同時(shí)也適應(yīng)了社會(huì)日益繁榮的發(fā)展和人們的對(duì)服務(wù)方式和服務(wù)質(zhì)量需求。運(yùn)用數(shù)字化技術(shù)對(duì)醫(yī)院的病案信息進(jìn)行管理，不僅充分發(fā)揮了病案信息資源的使用和共享價(jià)值，為病案的發(fā)展開(kāi)拓了更為廣闊的空間，還為醫(yī)院的科學(xué)決策提供了強(qiáng)有力的依據(jù)，提高了醫(yī)院的管理水平，為醫(yī)院的快速、穩(wěn)定發(fā)展保駕護(hù)航。

[1] 方娟.以數(shù)字化病案服務(wù)于臨床科研[C].中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十八屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集,2009:1022-1023.

[2] 鄭曉菲,王瑜,楊民聲,等.HIS系統(tǒng)在病案管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(3):975-976.

[3] 王溪.簡(jiǎn)析數(shù)字化病案發(fā)展現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中國(guó)病案,2010(10):1342.

[4] 鄭桂華,周旭文.淺談現(xiàn)代醫(yī)院病案管理與應(yīng)用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥, 2011(1):435.

[5] 馮騫,譚壯華,吳忠旺,等.醫(yī)院輸血科計(jì)算機(jī)信息的管理[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2011,6(9):546-547.

The Technical Analysis of Medical Record Management Information System

YIN Qiao-lian, YIN Qiao-qin, XIE Wan-fen
(Medical Record Room, Changping Hospital, Dongguan 523573, China)

With the development of the society, the role of a patient's medical record management system in hospital is becoming more and more important. In the modernization of hospital management, using the advanced science and technology to strengthen the patient's medical record management and improve the level of hospital management is an important way at present. In this paper, we are mainly analyzing the technology of medical record management information system.

Hospital management; Medical record management; Information technology

R197.3

C

1671-8194（2014）21-0394-02