趙校妍，趙 斌，王遠(yuǎn)波

（山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

中藥是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分，飲片的質(zhì)量?jī)?yōu)劣、炮制是否規(guī)范和調(diào)劑是否精確對(duì)于臨床的治療效果至關(guān)重要。隨著社會(huì)的發(fā)展與科技的進(jìn)步，中藥種植和生產(chǎn)均實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化（GAP和GMP）[1]。然而，傳統(tǒng)中藥飲片調(diào)劑模式缺乏有效的量化檢測(cè)手段，難以保證中藥湯劑的質(zhì)量。為確保中藥處方的配方質(zhì)量，提高臨床療效，不斷促進(jìn)中藥朝著規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際化方向發(fā)展，真正體現(xiàn)中醫(yī)“理、法、方、藥”的統(tǒng)一，對(duì)中藥飲片處方的調(diào)劑方法進(jìn)行技術(shù)改造勢(shì)在必然[2]。筆者通過比較小包裝中藥飲片與傳統(tǒng)中藥包裝飲片的優(yōu)劣，結(jié)合具體工作實(shí)踐，探討小包裝中藥飲片使用過程中存在的問題及解決方法，以期其更好地服務(wù)于中醫(yī)臨床。

1 對(duì)中藥飲片調(diào)劑方法進(jìn)行技術(shù)改造的背景

中藥配方調(diào)劑歷來采用“手抓戥稱”的傳統(tǒng)調(diào)劑方式，已有幾千年歷史，形成了較完整的體系。隨著社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展，對(duì)中藥配方質(zhì)量、用藥安全和臨床療效的要求不斷提高，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)量的逐步增長(zhǎng)等諸多因素的變化，傳統(tǒng)調(diào)劑方法逐步顯現(xiàn)出稱不準(zhǔn)、分不勻、效率低、復(fù)核難、養(yǎng)護(hù)難、浪費(fèi)大、衛(wèi)生差等若干弊端[3]。這些問題在許多中醫(yī)醫(yī)院已日漸成為患者對(duì)中藥房工作不滿意的主要原因，而且在一定程度上也制約了醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。其中，使用散裝飲片調(diào)劑易出現(xiàn)稱量不準(zhǔn)、分劑不均的問題，不僅可能會(huì)影響臨床治療效果，而且易引發(fā)醫(yī)患糾紛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者對(duì)中醫(yī)中藥的不信任，并阻礙中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)性發(fā)展[4]。為此，全國(guó)有部分中醫(yī)醫(yī)院先后將小包裝中藥飲片用于中藥處方的調(diào)劑[5]。2008年8月國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)了《小包裝中藥飲片應(yīng)用指南》，用于指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確有效地使用小包裝中藥飲片，充分發(fā)揮其特色與優(yōu)勢(shì)[6]。

小包裝中藥飲片是指將加工炮制合格的中藥飲片，根據(jù)臨床常用劑量，用一定的封裝材料封裝，由配方藥師直接調(diào)劑，無(wú)需稱量的飲片包裝方式[7]。這種包裝形式改變了傳統(tǒng)的中藥調(diào)劑方式，使配方劑量精確化、配方效率增高、配方準(zhǔn)確性提高，避免了傳統(tǒng)中藥調(diào)劑中所出現(xiàn)的種種弊端，是近年來發(fā)展的一種新的中藥包裝形式，極大程度地方便了患者服用，保護(hù)了患者的利益，同時(shí)更減少了醫(yī)患矛盾，大大地促進(jìn)了中醫(yī)藥的發(fā)展[8]。

2 小包裝中藥飲片調(diào)劑的優(yōu)勢(shì)

2．1 提高稱量的準(zhǔn)確性，便于核對(duì)，減少誤差

傳統(tǒng)散裝飲片調(diào)劑使用戥秤來稱量，靠手工將飲片逐一進(jìn)行調(diào)劑，不僅調(diào)劑人員勞動(dòng)強(qiáng)度大，而且中藥在稱量、分劑量等環(huán)節(jié)亦出現(xiàn)劑量誤差，配方質(zhì)量很難保證，療效勢(shì)必受到影響。小包裝中藥飲片，根據(jù)用藥需要和用藥習(xí)慣通常有3，6，9，15 g等多種規(guī)格，大多數(shù)能滿足需要。由于是按袋計(jì)量，因而保證了劑量的準(zhǔn)確[9]。此外，中藥飲片小包裝上每種飲片的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)批號(hào)等標(biāo)識(shí)清晰，便于調(diào)劑復(fù)核，復(fù)核人員在復(fù)核時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)配、漏配等現(xiàn)象，克服了傳統(tǒng)方法只核對(duì)品種而難核對(duì)劑量的困難，能夠確保臨床用藥的安全、有效。對(duì)于單劑量用量規(guī)定在3 g以下的毒性中藥和貴重藥，仍可采用戥秤等用具調(diào)劑，不會(huì)束縛和影響中醫(yī)臨床用藥[10]。

2．2 易于儲(chǔ)存保管，有利于飲片質(zhì)量的提高

小包裝中藥飲片一般50～100小袋為1個(gè)中包裝，每10個(gè)中包裝為1個(gè)大包裝，運(yùn)輸和儲(chǔ)存方便。大小包裝上都有批號(hào)，有利于飲片先進(jìn)先出，可防止庫(kù)存時(shí)間過長(zhǎng)而變質(zhì)。中藥飲片日久受自然環(huán)境的影響易生蟲，有些水分大的中藥飲片還易發(fā)霉變質(zhì)。供制備小包裝的飲片，均經(jīng)過微波干燥滅菌處理或采用真空包裝，因而能有效防止飲片生蟲長(zhǎng)霉，并降低其含水量，可減少飲片受空氣、陽(yáng)光等自然因素的影響，減少儲(chǔ)存保管期內(nèi)的氧化、變質(zhì)和再次污染，從而保證中藥飲片的質(zhì)量，有利于貯存與養(yǎng)護(hù)[5]。

2．3 提高工作效率，縮短患者取藥時(shí)間

實(shí)行小包裝中藥飲片調(diào)劑，調(diào)劑人員收方后，按照醫(yī)師處方將小包裝飲片進(jìn)行搭配，省去了調(diào)劑流程中稱量、分劑量、包扎等多項(xiàng)操作，提高了工作效率，縮短了患者的取藥時(shí)間[11]。另外，養(yǎng)護(hù)人員也不需再對(duì)飲片進(jìn)行翻曬，只需做好日常的防潮、降溫、通風(fēng)等養(yǎng)護(hù)即可，大大降低了工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度出發(fā)，飲片有了既定包裝，就為今后電腦程控、自動(dòng)化調(diào)劑中藥飲片打下了基礎(chǔ)。

2．4 改善工作環(huán)境，降低飲片損耗，節(jié)約藥材資源

傳統(tǒng)散裝飲片在裝斗、稱量和分劑量時(shí)往往塵土飛揚(yáng)，室內(nèi)到處是灰塵和散落的藥渣。推行飲片小包裝后，上藥和拿藥時(shí)的粉塵大大減少，衛(wèi)生狀況大為改觀。同時(shí)，小包裝飲片避免了某些藥屜底部的藥末沉積、串斗和調(diào)劑時(shí)飲片落地等浪費(fèi)，降低了損耗[12]。另外，散裝中藥飲片如遇患者服藥出現(xiàn)不適，不能分揀清楚，只能停用原藥，重新開方抓藥，造成浪費(fèi)。小包裝飲片只需在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下，單獨(dú)加入或取出有問題的飲片小包裝即可。

2．5 增加了用藥透明度，尊重患者知情權(quán)

中藥飲片定量小包裝提高了患者對(duì)飲片的認(rèn)知度、知情權(quán)?；颊呖梢愿鶕?jù)包裝上的標(biāo)簽及說明，核對(duì)每貼藥中有幾味，每味的份量是多少，這樣既增加了用藥的透明度，也是對(duì)患者服藥知情權(quán)的尊重，從而改善醫(yī)患關(guān)系，滿足了新形勢(shì)下的用藥需求[13]。

2．6 有利于實(shí)施色標(biāo)管理

小包裝中藥飲片可以對(duì)所設(shè)置的規(guī)格統(tǒng)一實(shí)施色標(biāo)管理，調(diào)劑時(shí)一見色標(biāo)就先知重量，方便操作，便于入庫(kù)驗(yàn)收、調(diào)劑復(fù)核，提高效率、防止差錯(cuò)。需要特殊用法和入藥的飲片，可以在小包裝上進(jìn)行色標(biāo)、文字提醒，方便患者使用[14]。

3 小包裝中藥飲片存在的問題與對(duì)策

3．1 問題

飲片規(guī)格存在局限性：小包裝中藥飲片常用品種的規(guī)格一般設(shè)有2～3種，一些不常用的只設(shè)1種規(guī)格[15]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，不同年齡、性別、體質(zhì)差異的患者用藥及藥量亦有差異，小包裝中藥飲片往往難以滿足臨床需要。如果處方劑量與現(xiàn)有規(guī)格不符，調(diào)劑人員只能拆包調(diào)劑，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且浪費(fèi)藥材。

飲片質(zhì)量不便檢查：中藥飲片的真?zhèn)蝺?yōu)劣直接關(guān)系到中醫(yī)的醫(yī)療質(zhì)量及患者疾病的康復(fù)。目前，鑒定中藥的真?zhèn)蝺?yōu)劣主要是有經(jīng)驗(yàn)的藥師依照藥材的性狀及經(jīng)驗(yàn)鑒別。在傳統(tǒng)調(diào)劑過程中，飲片的質(zhì)量可通過眼觀、手摸、鼻聞、口嘗等十分簡(jiǎn)便的鑒定方法來鑒別，小包裝飲片則不能用這些方法檢查。有時(shí)用不透明的包裝，里面飲片質(zhì)量的真?zhèn)蝺?yōu)劣就很難判斷，有的發(fā)霉變質(zhì)也不易發(fā)現(xiàn)。另外，小包裝飲片為了便于包裝，飲片都切制得比較碎，基本看不到原來飲片的性狀特征，調(diào)劑人員很難對(duì)飲片的質(zhì)量把關(guān)[16]。

飲片的裝量差異檢查無(wú)依據(jù)：小包裝飲片生產(chǎn)廠家存在著最小包裝量不準(zhǔn)確等現(xiàn)象，由于小包裝中藥飲片直接用于配方，不再進(jìn)行稱量，所以應(yīng)對(duì)其進(jìn)行裝量差異控制。然而，目前國(guó)家尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和法定檢測(cè)依據(jù)[15]。

存儲(chǔ)空間增大，藥品成本提高：常用的中藥飲片在實(shí)施小包裝后一般會(huì)設(shè)定兩個(gè)或以上規(guī)格，同時(shí)，其體積是同量散裝飲片的幾倍。規(guī)格與體積的增加，使得藥柜數(shù)目和藥斗體積要相應(yīng)增加，導(dǎo)致所需場(chǎng)地成倍擴(kuò)大。再者，生產(chǎn)小包裝中藥飲片帶來了生產(chǎn)設(shè)備、包裝材料、人工等生產(chǎn)成本的增加，都會(huì)使藥品成本提高[16]。

增加了某些環(huán)節(jié)的工作量：從藥師的角度看，對(duì)于需要組合調(diào)劑的品種，如處方要求黃芪24 g，若該味藥只有9 g和15 g兩種規(guī)格，藥師就要從不同藥斗中取2次，故應(yīng)用小包裝中藥飲片提高調(diào)劑效率之說有待綜合評(píng)判。從患者的角度看，每天煎煮中藥時(shí)需逐袋拆包，比較麻煩，不如散裝中藥飲片使用方便，會(huì)影響用藥依從性。

造成環(huán)境污染：目前的包裝材料多為聚乙烯樹脂類塑料，其降解時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)環(huán)境有非常不利的影響，增加了白色污染，這與國(guó)家控制塑料袋制品、減少污染的大政方針不符合。

3．2 對(duì)策

加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通：如何制訂、優(yōu)化每種飲片的規(guī)格和種類，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用小包裝中藥飲片進(jìn)行調(diào)劑能否成功的關(guān)鍵。故在規(guī)格的設(shè)定上，中藥房的藥師可定期與中醫(yī)師進(jìn)行溝通，隨時(shí)掌握臨床用藥情況，根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整飲片小包裝的規(guī)格，遵循“高頻多規(guī)原則”，最大限度地滿足臨床醫(yī)師處方的常用劑量，更好地服務(wù)于臨床藥物治療[17]。還可制訂小包裝中藥飲片基本用藥目錄，分發(fā)給每位臨床中醫(yī)師，便于中醫(yī)師在開具處方時(shí)查詢并按小包裝的規(guī)格使用。

實(shí)施“零庫(kù)存”：為解決占有空間的問題，可建立小包裝中藥飲片配送物流化，實(shí)施“零庫(kù)存”模式，可加快藥品的流通率，保證藥品質(zhì)量，同時(shí)節(jié)省存儲(chǔ)空間。這樣既發(fā)揮小包裝的方便特點(diǎn)，又能減少存儲(chǔ)成本，提高資金的效益。

建議制定關(guān)于小包裝中藥飲片裝量差異的國(guó)家或地方標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在的小包裝飲片多采用手工或機(jī)器包裝，受人為或機(jī)器的影響，單劑量存在不穩(wěn)定性。而劑量的準(zhǔn)確是小包裝飲片有別于傳統(tǒng)飲片配方模式的優(yōu)點(diǎn)之一，但是如何保證劑量的準(zhǔn)確，在《小包裝中藥飲片應(yīng)用指南》中并未作出規(guī)范，建議國(guó)家應(yīng)盡快制定小包裝中藥飲片的裝量差異限度。

加強(qiáng)小包裝中藥飲片的質(zhì)量管理：小包裝由于實(shí)行獨(dú)立包裝，對(duì)飲片質(zhì)量的要求更高。因此，建議在飲片包裝前進(jìn)行充分干燥、凈化、滅菌和消毒，必要時(shí)對(duì)飲片實(shí)行真空包裝。同時(shí)，建議國(guó)家盡快制訂小包裝中藥飲片的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與生產(chǎn)規(guī)范，對(duì)符合生產(chǎn)條件的廠家核發(fā)小包裝生產(chǎn)許可證，確保小包裝中藥飲片的質(zhì)量。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著中醫(yī)藥理論的不斷創(chuàng)新，國(guó)家越來越重視中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，投入也越來越多，使用并大力推廣中藥小包裝飲片勢(shì)在必行。小包裝中藥飲片是對(duì)中藥飲片處方的調(diào)劑方法所進(jìn)行的技術(shù)改造，是確保中藥處方的配方質(zhì)量，不斷促進(jìn)中藥現(xiàn)代化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的有利因素。雖然目前國(guó)家對(duì)小包裝中藥飲片從生產(chǎn)到調(diào)劑使用等各個(gè)環(huán)節(jié)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可通過大家的共同努力，揚(yáng)長(zhǎng)避短，在過程中不斷完善相關(guān)問題以促進(jìn)小包裝飲片的合理使用與發(fā)展。

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