張 翔

江蘇宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 宜興 214200

急性硬膜下血腫是臨床上顱腦損傷中較為常見的病癥，病情危急，需要及時行手術(shù)治療，且術(shù)中并發(fā)硬膜外血腫未得到有效處理將延誤病情，遲發(fā)性硬膜外血腫發(fā)生率占對稱性腦挫裂傷硬膜外血腫的15%～20%［1］，增加術(shù)后致殘率及病死率。本研究對2011－06—2013－04我院收治的40例創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫術(shù)中并發(fā)硬膜外血腫患者的臨床資料進行回顧性分析，并探討其治療策略。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2011－06—2013－04我院收治的40例創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫患者，男30例，女10例；年齡18～69歲，平均35歲。致病原因：高處墜落傷12例，車禍傷13例，摔傷6例，打擊傷4例，其他原因所致傷5例。40例患者均診斷為中重度顱腦損傷，采用格拉斯哥評分（GOS），其中評分5～8分者29例，9～12者11例。術(shù)前對40例患者行凝血功能檢測，D－二聚體濃度均出現(xiàn)增高，平均值6.5μg／mL，高于正常參考值0～0.3μg／mL，凝血三項檢查在正常范圍。術(shù)前患者均行頭顱CT檢查明確血腫部位、出血量變化、腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)受壓移位及血腫密度，40例患者均出現(xiàn)不同程度的腦挫裂傷或腦腫脹，中線結(jié)構(gòu)受壓移位，但均未出現(xiàn)硬膜外血腫。所有患者入院時均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。

1.2治療方法首次手術(shù)，所有患者均根據(jù)顱腦CT所確定的血腫部位及中線結(jié)構(gòu)移位，在全麻情況下行顱內(nèi)血腫清除減壓術(shù)，術(shù)中腦壓較高，清除血腫及挫傷腦組織時，腦內(nèi)壓未出現(xiàn)明顯增高，在止血及硬膜縫合過程中出現(xiàn)腦內(nèi)壓急劇增高，腦組織膨脹，且趨勢明顯。簡單對手術(shù)視野進行探查，并確定麻醉等方面無異常后迅速關(guān)顱。術(shù)后CT復查發(fā)現(xiàn)并發(fā)硬膜外血腫，速行硬膜外血腫清除術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)過硬膜外血腫清除術(shù)治療后，6例死亡，對余34例患者進行隨訪觀察，隨訪時間6個月，采用格拉斯哥評分（GOS），病情嚴重或植物狀態(tài)生存者18例，致殘較輕及恢復良好者16例。

3 討論

硬膜下間隙并非真正的游離腔隙，而是由硬膜內(nèi)層的一層與蛛網(wǎng)膜外層結(jié)合的扁平細胞在壓力作用下分裂而成的，其內(nèi)不存在流動液體［2］。但此結(jié)構(gòu)特點會限制液體在硬膜下流動，若發(fā)生急性硬膜下血腫，必須及時開顱清除血腫去骨瓣減壓，否則會出現(xiàn)高致殘率和病死率。且術(shù)中會發(fā)生硬膜外血腫或術(shù)后并發(fā)癥，都應(yīng)得到及時的處理［3－4］。

本組40例病例發(fā)生術(shù)中急性硬膜外血腫，分析原因可能為：腦膜動脈或靜脈、板障靜脈、靜脈竇的破裂會導致急性硬膜外血腫。若動脈出血破裂，血腫會在3h內(nèi)出現(xiàn)，多出現(xiàn)早且快。患者入院時CT檢查較為及時，血腫可能還未形成。腦挫裂傷繼發(fā)硬膜下血腫和腦腫脹導致顱內(nèi)壓增高，部分腦膜靜脈、板障靜脈、靜脈竇的破裂患者顱內(nèi)壓增高暫時無表現(xiàn)。但手術(shù)中顱內(nèi)壓在開顱減壓處理后降低或脫水劑作用，此時未表現(xiàn)出的硬膜外血腫得以顯現(xiàn)；D－二聚體為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，D－二聚體在血液中濃度增高，說明有纖維蛋白的形成和降解，即出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶現(xiàn)象。顱腦損傷可以激活凝血系統(tǒng)使機體處于高凝狀態(tài)，隨后發(fā)生繼發(fā)性纖溶亢進而嚴重影響顱腦損傷患者的預后恢復。也有研究證實，顱腦創(chuàng)傷患者死亡比例中全部出現(xiàn)凝血功能的改變，存活者有超過一半病例出現(xiàn)凝血功能障礙，顱腦損傷患者凝血功能及GCS評分與患者預后有相關(guān)性［5］。本組40例患者D－二聚體均明顯高于正常值范圍，GCS評分5～8分者29例，9～12者11例，也說明，D－二聚體及GCS評分對判斷預后具有參考價值。

在臨床診斷方面，需要根據(jù)受傷機制、手術(shù)前后臨床體征和一些影響學資料綜合分析。對創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫術(shù)中并發(fā)硬膜外血腫患者的病情進行密切的術(shù)前及術(shù)中觀察，行及時的CT檢查，對疾病的早期發(fā)現(xiàn)和處理有幫助，進而減少病死率及致殘率。

［1］王忠誠 .神經(jīng)外科學［M］.北京：北京科學出版社，2000：391－393.

［2］楊濤，劉建恒 .創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫快速消散29例［J］.天津醫(yī)藥，2011，39（9）：859－860.

［3］Bullock MR，Chesnut R，Ghajar J，et al.Surgical management of acute subdural hematomas［J］.Neurosurgery，2006，58（3Suppl）：S16－24.

［4］中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會 中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會 .中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）：100－101.

［5］沈光建，許民輝 .創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫一些CT改變與GCS、預后關(guān)系的對比研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2001，3（1）：22－24.