● 曹邦卿 薛漢榮

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疏利氣機(jī)法治療胸悶變異性哮喘的探討

● 曹邦卿1薛漢榮2▲

本文通過(guò)列舉薛漢榮教授靈活運(yùn)用疏利氣機(jī)法治療因肺氣郁閉，肝氣失疏，胃氣失和所致的以胸悶為特征的胸悶變異性哮喘成功案例，從中醫(yī)的角度來(lái)闡述胸悶變異性哮喘的病因病機(jī)，以及運(yùn)用宣降肺氣、疏理肝氣、和降胃氣等疏利氣機(jī)法治療此類典型病癥能夠取得佳效之機(jī)理。

氣機(jī) 疏利氣機(jī)法 胸悶變異型哮喘

胸悶變異性哮喘(chest tightness variant asthma，CTVA)是一種新的哮喘亞型[1]，是一種以胸悶為唯一臨床癥狀的特殊類型的哮喘病癥，這類患者沒(méi)有喘息和呼吸困難，沒(méi)有反復(fù)發(fā)作的咳嗽，肺部聽診沒(méi)有哮鳴音，卻具有氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限以及典型的哮喘病理特征，并對(duì)吸入性皮質(zhì)類固醇(ICS)或ICS加長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療有效。薛漢榮教授認(rèn)為氣機(jī)郁滯是胸悶變異性哮喘的主要病機(jī)，其病位主要在肺，但亦涉及肝與胃，臨證運(yùn)用疏利氣機(jī)法(即宣降肺氣、疏肝氣、和胃氣之法)治療胸悶變異性哮喘，取得了顯著效果。

1 氣機(jī)郁滯是胸悶變異性哮喘發(fā)病的主要病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，氣貴于流通，氣是通過(guò)其運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)其功能的。氣的運(yùn)動(dòng)，稱作“氣機(jī)”，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的基本形式是升降出入[2]。人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)各種功能活動(dòng)和相互之間的動(dòng)變制化，均依賴氣機(jī)不斷地上下升降、出入變化，誠(chéng)如《素問(wèn)·六微旨大論》所云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！盵3]指出氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的根本，亦是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。氣的升降出入正常，則機(jī)體的功能活動(dòng)正常；氣的升降出入有障礙，則機(jī)體的功能活動(dòng)失常；氣的升降出入完全喪失，則生命便告終結(jié)。氣的升降出入?yún)f(xié)調(diào)正常稱為“氣機(jī)調(diào)暢”，異常時(shí)稱為“氣機(jī)失調(diào)”或“氣機(jī)不利”。氣機(jī)失調(diào)又有多種表現(xiàn)形式，如某些原因引起氣的運(yùn)動(dòng)受到阻礙稱作“氣機(jī)不暢”，局部發(fā)生阻滯不通時(shí)稱作“氣機(jī)阻滯”，上升太過(guò)或下降不及時(shí)稱作“氣機(jī)逆亂”等。對(duì)氣機(jī)失調(diào)的臨床辨證論治還應(yīng)結(jié)合具體的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血等作出診斷，如肺失宣降、肝氣橫逆、胃氣壅滯、經(jīng)脈阻滯、氣血逆亂等。

薛師認(rèn)為肺氣郁閉、肝氣失疏、胃氣失和是胸悶變異性哮喘之根本機(jī)理。肺主宣發(fā)與肅降，肺氣的宣發(fā)作用，能向上向外布散氣與津液，如《靈樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！薄鹅`樞·癰疽》曰：“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！狈螝獾拿C降作用，能向下向內(nèi)布散氣和津液，人體臟腑氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，一般在上者宜降，在下者宜升，肺位胸中，為五臟六腑之華蓋，其氣以清肅下降為順。若肺氣郁閉，不得宣發(fā)與肅降，則致呼吸不暢，氣機(jī)不調(diào)，水液代謝障礙，可見胸悶喘咳，氣逆不得臥。

同時(shí)肝的疏泄功能，能調(diào)暢氣機(jī)，使全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行暢達(dá)有序。氣能運(yùn)血，氣行則血行，故說(shuō)肝氣的疏泄作用能促進(jìn)血液的運(yùn)行，使之暢達(dá)而無(wú)瘀滯。正如《讀醫(yī)隨筆》中所說(shuō)：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也?！薄案握撸蛋l(fā)始之根也?！盵4]所以肝推動(dòng)了整體氣機(jī)的升降轉(zhuǎn)運(yùn)。若肝氣失疏，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯則血瘀，氣血瘀滯胸中，亦可發(fā)為胸悶胸痛等癥。

胃氣以通降為順，此生理特性使得胃氣保持通暢下降的運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)。若胃失和降，不僅影響六腑的通降，還會(huì)影響全身氣機(jī)的升降，亦可出現(xiàn)胸悶、脘痞等癥。如《素問(wèn)·逆調(diào)論》即有“胃不和則臥不安”之論。

“肝生于左，肺藏于右。”肝氣從左升發(fā)，肺氣由右肅降。肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)暢，氣血的調(diào)和，起著重要的調(diào)節(jié)作用，古人稱為“龍虎回環(huán)”。肺得宣降，有利于肝氣的升發(fā)；肝氣得疏，升發(fā)條達(dá)，有利于肺氣的肅降。同時(shí)，肝肺氣機(jī)調(diào)暢有助于胃氣的通降，胃氣得和有助于全身氣機(jī)的條達(dá)。肺氣郁閉，肝氣失疏，胃氣失和皆屬氣機(jī)郁滯的范疇，同為氣機(jī)升降失常，胸悶變異性哮喘之胸悶不外乎于此。

2 疏利氣機(jī)是胸悶變異性哮喘的主要治法

氣以通為順，氣機(jī)郁滯升降出入障礙，導(dǎo)致新陳代謝的障礙，水、津液代謝的障礙促使?jié)?、飲、痰、瘀的產(chǎn)生，成為氣機(jī)郁滯的病理產(chǎn)物。治氣之法，應(yīng)當(dāng)從宣降肺氣、疏理肝氣、和降胃氣等方面著手。宣降肺氣之法諸如三拗湯之類，方中麻、杏同用宣降相因，甘草不炙，協(xié)同麻、杏利氣祛痰。疏理肝氣之法諸如小柴胡湯之類，方中柴胡疏肝解郁，配以黃芩清少陽(yáng)之熱，半夏、生姜降逆和中，人參、大棗益氣扶正，諸藥合用，使少陽(yáng)樞機(jī)得利，胃氣調(diào)和，邪去正復(fù)平。和降胃氣之法諸如旋覆代赭湯之類，方中旋覆花、代赭石下氣降逆，并共用小柴胡湯中半夏、生姜、人參、大棗亦取和胃降逆、益氣扶正之效。

3 典型病案

鄧某，53歲，女，訴反復(fù)發(fā)作性胸悶2年余。無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)喘氣及呼吸困難，曾多次在心血管內(nèi)科住院治療，診斷為胸痹。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩；胸片提示兩肺紋理增多，未發(fā)現(xiàn)明顯實(shí)質(zhì)性異常；心臟彩超、血常規(guī)及生化等均未見明顯異常。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)心肌及改善心肌缺血等治療后癥狀無(wú)明顯改善。2014年3月24日患者再訴胸悶不適，前來(lái)薛師門診尋求治療。癥見：胸部憋悶，無(wú)咳嗽、喘息、氣急，患者語(yǔ)音較弱，平時(shí)情緒低落，少有歡笑，納食睡眠欠佳，大、小便平。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。雙肺聽診未聞及哮鳴音，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。自訴平時(shí)有慢性胃炎病史，一直服用“奧美拉唑腸溶膠囊”等質(zhì)子泵抑制劑。予支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)，結(jié)果提示為陽(yáng)性。薛師經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)患者既往病史，并結(jié)合目前癥狀及輔助檢查后認(rèn)為本病可診斷為“胸悶變異性哮喘”，中醫(yī)病機(jī)為氣機(jī)郁滯，肺氣不得宣降、肝氣不得疏泄、胃氣失于和降，故有上述癥狀，病位主要在肺，涉及肝、胃。治療應(yīng)以疏利氣機(jī)為大法。處方以三拗湯、小柴胡湯合旋覆代赭湯加減。藥用：麻黃10g，苦杏仁10g，柴胡10g，法半夏10g，黨參15g，黃芩10g，生姜3片，大棗6枚，旋覆花10g，代赭石20g，枳實(shí)15g，薤白10g，炙甘草6g。服用5劑后患者癥狀明顯緩解，繼服7劑而愈，胸悶未再?gòu)?fù)發(fā)。

按胸悶變異性哮喘作為臨床一種新的哮喘亞型，中醫(yī)運(yùn)用辨證論治體系進(jìn)行診治，有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。此患者以胸悶為突出表現(xiàn)，考慮為胸中肺氣不得宣發(fā)與肅降；平時(shí)情緒低落，少有歡笑為典型肝氣不疏的表現(xiàn)；納差、平時(shí)有慢性胃炎病史，可考慮為胃虛痰阻氣逆之證。結(jié)合舌、脈象，患者乃氣機(jī)郁滯而致此病，疏利氣機(jī)是關(guān)鍵。方中麻黃苦辛性溫，宣肺氣之郁閉，苦杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，以恢復(fù)肺氣之宣降，加強(qiáng)宣肺平喘之功，是為宣降肺氣的常用組合；柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，使少陽(yáng)半表之邪得以疏散，黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)半里之熱，柴胡之升散，得黃芩之降泄，兩者配伍，使得升散不會(huì)太猛，降泄不會(huì)太過(guò)；肝氣犯胃或胃氣虛弱，胃失和降，配以旋覆花下氣降逆，代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆，半夏辛溫和胃降逆，配伍生姜既可和胃降逆，又可制約代赭石的寒涼之性；枳實(shí)下氣消痞，薤白通陽(yáng)散結(jié)，宣胸中陽(yáng)氣以寬胸；胸悶日久，正氣已虛，故又以黨參、大棗、炙甘草益氣扶正。諸藥合用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，層次分明，方中升散與降泄同用，疏利與補(bǔ)虛并舉，使得肺氣得以宣降，肝氣得以疏泄，胃氣得以和降，全方配伍共奏疏利氣機(jī)之效，胸悶得以好轉(zhuǎn)。

[1]Shen HH,Hua W,Wang PL,Li W.A new phenotype of asthma: chest tightness as the sole presenting manifestation[J].Annals of Allergy,Asthma&Immunology,2013,111(3):226-227.

[2]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：16.

[3]王洪圖.內(nèi)經(jīng)學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：01.

[4]周學(xué)海.讀醫(yī)隨筆[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997.07.

薛漢榮，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：肺系疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail:xuehanrong99@163.com

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生(330006)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸病研究所(330006)

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