● 肖明耿 洪旭初 楊 萍 嚴(yán)桂珍 陳永海

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清熱化痰法治療社區(qū)獲得性肺炎臨床觀察

● 肖明耿1洪旭初1楊 萍1嚴(yán)桂珍2陳永海1

評價(jià)清熱化痰法治療社區(qū)獲得性肺炎的療效。方法：將符合納入條件的60例社區(qū)獲得性肺炎患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例。對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加中醫(yī)清熱化痰法治療。觀察指標(biāo)為治療前后癥狀體征積分、愈顯率；治療前及治療后72h、7d、10d血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平變化。結(jié)果：兩組在年齡，性別，治療前的癥狀體征積分、血清CRP和PCT水平統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異(P>0.05)。治療組治療后癥狀體征積分、愈顯率、血清CRP及PCT水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能較好地降低肺炎患者的血清PCT和CRP水平，改善癥狀體征積分，提高愈顯率。

社區(qū)獲得性肺炎 清熱化痰法

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。CAP屬中醫(yī)肺炎喘嗽的范疇[2]。肺炎的病性因素多以“熱、痰”為主，李建生等[3]對一些三甲醫(yī)院CAP患者進(jìn)行證候分析，發(fā)現(xiàn)“痰熱壅肺證”是最常見的證候類型。本研究回顧了采用清熱化痰法治療社區(qū)獲得性肺炎的病例，發(fā)現(xiàn)清熱化痰法治療社區(qū)獲得性肺炎提高了臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選取2012年12月～2013年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院呼吸科住院的社區(qū)獲得性肺炎患者共60例，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組30例中，男16例，女14例，年齡54～93歲，平均73.3±8.51歲。對照組30例中，男15例，女15例；年齡55～88歲，平均72.18±9.01歲。兩組年齡、性別構(gòu)成、治療前癥狀體征積分、血清CRP、PCT水平差異均無顯著性意義(P>0.05)，兩組基線資料齊同可比。

1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肺炎喘嗽診斷依據(jù)及證型屬痰熱壅肺的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。(2)發(fā)熱。(3)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。(4)WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中醫(yī)肺炎喘嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證屬痰熱壅肺證者；②符合西醫(yī)社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡不小于18周歲；④知情同意并簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在18歲以下者，娠期或哺乳期婦女；③重癥社區(qū)獲得性肺炎；④合并肺部其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病、心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；⑤過敏體質(zhì)及對多種藥物(尤其是抗生素)過敏者；⑥資料不全等影響療效觀察的病例。

2 治療措施

2.1對照組遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療?？垢腥居枘魃承?商品名:拜復(fù)樂，德國拜耳公司D-51368，Leverkusen規(guī)格：250ml：400mg莫西沙星，2.25g氯化鈉)0.4靜脈滴注，每天1次，連續(xù)10天。

2.2治療組在遵循《指南》的西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用口服清熱化痰顆粒劑(北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供，藥物組成：瓜蔞15g、浙貝母15g、黃芩9g、魚腥草15g、陳皮9g、茯苓9g、甘草6g)，日1劑，溫開水20ml沖服。療程為10天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)治療后癥狀體征積分、愈顯率。治療后72h、7d、10d血清CRP水平和血清降鈣素原(PCT)水平。

3.2綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)癥證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定。痊愈：積分改善率≥95%；顯效：70%≤積分改善率<95%；好轉(zhuǎn)：30%≤積分改善率<70%；無效：積分改善率<30%者。

4 結(jié)果

4.1兩組病例治療前后癥狀積分比較兩組治療后癥狀積分較治療前均有顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是治療后治療組癥狀體征積分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)治療優(yōu)于單純西藥治療。見表1。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較

注：治療前和治療后比較，△P<0.05；治療后兩組比較，★P<0.05

4.2兩組治療后綜合療效比較因資料為單向有序(反應(yīng)變量有序)故采用了Ridit分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)，比較兩組綜合療效。治療組R1的95%[29.42-43.91]與對照組R2[36.31-55.35]無重疊，所以兩組綜合療效存在顯著差別。因按療效從痊愈到無效編秩，所以R越小療效越好。治療組綜合療效顯著優(yōu)于對照組。見表2。

表2 綜合療效判定(例)

注：R1與R295%可信區(qū)間無重疊

4.3兩組治療前后血清CRP水平兩組治療后血清CRP水平均較治療前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是治療后治療組血清CRP水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明相比單純西藥治療，清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)治療更能減輕全身炎癥反應(yīng)。見表3。

表3 兩組治療前后血清CRP水平比較

注：經(jīng)重復(fù)測量方差分析，同組治療前后比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，★P<0.05

4.4兩組治療前后血清PCT水平兩組治療后血清PCT水平均較治療前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是治療后治療組血清PCT水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明相比單純西藥治療，清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)治療更能減輕全身炎癥反應(yīng)。見表4。

表4 兩組治療前后血清PCT水平比較

注：經(jīng)重復(fù)測量方差分析，同組治療前后比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，★P<0.05

5 討論

目前認(rèn)為肺炎治療須動(dòng)態(tài)觀察血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白變化。PCT和CRP是評估病情嚴(yán)重程度和療效的敏感指標(biāo)[4]?？焖傧陆祷蚧謴?fù)正常說明治療有效，病情好轉(zhuǎn)[5]。

肺炎多屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，多因外邪犯肺，郁久化熱，熱傷肺津，煉液為痰；或素有宿痰，內(nèi)蘊(yùn)日久化熱，痰熱互結(jié)，壅滯肺絡(luò)。因肺為清虛之體，異物不容，毫毛必咳，故而咳吐黃痰，粘稠量多?！夺t(yī)約·咳嗽》指出“咳嗽毋論內(nèi)外寒熱，凡形氣病氣俱實(shí)者，宜散宜清，宜降痰，宜順氣”為原則，選用宣肺化痰、順氣降痰之品。

清肺化痰湯，從肺治療，宣肺氣，清肺熱，化痰濁，針對肺炎痰熱證治療。其中魚腥草主入肺經(jīng)，清解肺經(jīng)熱毒，前人用為“治痰熱壅肺之要藥”；黃芩苦寒，長于清肺熱，清之降之；浙貝母、瓜蔞清泄肺熱；治痰當(dāng)須理氣，故又選陳皮理氣燥濕，使氣順而痰消。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，故以茯苓健脾滲濕，使?jié)駸o所聚，則痰無所生；甘草養(yǎng)陰化痰。

本課題對清熱化痰湯在臨床工作中常見的痰熱郁肺型肺炎進(jìn)行治療，同時(shí)觀察其對患者體內(nèi)CRP、PCT的影響。結(jié)果顯示，治療組治療后癥狀體征積分、愈顯率、血清CRP及PCT水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明，使用清熱化痰法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能明顯降低外周血PCT和CRP，減輕肺炎的炎癥反應(yīng)及組織損害。本研究證實(shí)，該方有效治療肺炎，療效明顯優(yōu)于單純的抗生素治療，且中藥費(fèi)用不高，值得推廣。

[1]社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，10:651-655.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[s].南京:南京大學(xué)出版社，1994:78.

[3]李建生，王至婉，余學(xué)慶，等.社區(qū)獲得性肺炎常見證候及老年患者特征分析[J].中醫(yī)雜志，2009，50(11):1018-1022.

[4]屈文烈，王鎮(zhèn)山，顧俊明.血清降鈣素原C反應(yīng)蛋白內(nèi)毒素的測定對社區(qū)獲得性肺炎的診斷價(jià)值[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，11:832-833，838.

[5]楊 濱，康 梅.降鈣素原在細(xì)菌感染性疾病診斷及治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，03:596-597，601.

醫(yī)論

治形論

老子曰：吾所以有大患者，為吾有身。使吾無身，吾有何患？余則曰：吾所以有大樂者，為吾有形。使吾無形，吾有何樂？是可見人之所有者唯吾，吾之所賴者唯形耳！無形則無吾矣，謂非人身之首務(wù)哉。第形之為義，其義甚微，如言動(dòng)視聽，非此形乎？俊丑美惡，非此形乎？勇怯愚智，非此形乎？死生安否，非此形乎？人事之交，以形交也。功業(yè)之建，以形建也。此形之為義，從可知也。奈人昧養(yǎng)形之道，不以情志傷其府舍之形，則以勞役傷其筋骨之形。內(nèi)形傷則神氣為之消靡，外形傷則肢體為之偏廢。甚至肌肉盡削，其形可知，其形既敗，其命可知。然則善養(yǎng)生者，可不先養(yǎng)此形，以為神明之宅，善治病者，可不先治此形，以為興復(fù)之基乎。

雖治形之法，非止一端，而形以陰言，實(shí)惟精血二字足以盡之。所以欲祛外邪，非從精血不能利而達(dá)；欲固中氣，非從精血不能蓄而強(qiáng)。水中有真氣，火中有真液，不從精血，何以使之降升？脾為五臟之根本，腎為五臟之化源，不從精血，何以使之灌溉？然則精血即形也。形即精血也，天一生水，水即形之祖也。故凡欲治病者，必以形體為主；欲治形者，必以精血為先，此實(shí)醫(yī)家之大門路也。使能知此，則變化可以無方，神明自有莫測。

然用此之法，無逾藥餌，而藥餌之最切于此者，不過數(shù)味之間，其它如性有偏用者，惟堪佐使而已。亦猶飲食于人，凡可口者，孰無資益，求其純正無損而最宜于胃氣者，則惟谷食，類可見矣?；騿栍嘁运苏?，果屬何物？余則難以顯言之。蓋善吾言者，必如醴如飴，而不善吾言者，必反借此為射的，以資口吻之基矣。余故不能顯言之，姑發(fā)明此義，以俟有心者之自悟。

(明·張介賓《景岳全書》)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院(350004)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院(350003)