姚 成 唐智旺 汪志民

(長沙市第一醫(yī)院泌尿外科，長沙 410005)

·臨床論著·

無管化微通道經(jīng)皮腎取石術(shù)治療腎結(jié)石

姚 成 唐智旺 汪志民

(長沙市第一醫(yī)院泌尿外科，長沙 410005)

目的探討無管化的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的安全性和可行性。方法2012年1月～2013年10月，對符合篩選條件的60例腎結(jié)石行一期無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光及氣壓彈道碎石取石術(shù)。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺和通道擴張，建立F18～F24的通道，取石后常規(guī)留置雙J管及導(dǎo)尿管。結(jié)果60例均手術(shù)成功，F(xiàn)1835例，F(xiàn)2425例，手術(shù)時間30～90 min，(48.5±2.3)min，無輸血，無鄰近臟器損傷。結(jié)石清除率96.7%(58/60)，2例結(jié)石殘留(術(shù)后2周B超提示結(jié)石直徑分別為3.7、3.5 mm)。術(shù)后體溫均<39 ℃，無明顯尿外滲。術(shù)后需要鎮(zhèn)痛藥物1例。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～5 d。術(shù)后住院5～6 d。結(jié)論經(jīng)嚴(yán)格選擇的腎結(jié)石患者，無管化的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)效果滿意，安全，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕。

腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 無管

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療腎結(jié)石的有效方法[1]。近年來，PCNL因其安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短，在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院廣泛開展應(yīng)用。通常情況下術(shù)后均留置腎造瘺管，以達到保持引流同時觀察腎臟出血及止血目的。但如果出血是由較大的動脈破裂所引起，腎造瘺管是起不到止血作用的，在這種情況下只能采用超選擇性腎動脈栓塞止血，而靜脈性出血多可自行止血。腎造瘺管的引流作用完全可以被輸尿管內(nèi)支架取代。所以，自20世紀(jì)90年代末開始，在世界不同地區(qū)的多家醫(yī)療中心開展了無管化PCNL的研究，探討不放置腎造瘺管的可行性和安全性[2～4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，PCNL有兩種發(fā)展趨勢，一是更微創(chuàng)化，即穿刺通道變細(xì)，對腎臟損傷更?。欢菬o管化(tubeless) PCNL，即PCNL術(shù)后有選擇性地不留置腎造瘺管，從而避免置管給患者帶來的疼痛不適[5]。2012年1月～2013年10月，我們行無管化微通道PCNL 60例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男32例，女28例。年齡41～64歲，平均46歲。80%(48/60)有腰痛癥狀，40%(24/60)有下尿路癥狀，病程1～4年，平均2.5年。均行B超、KUB、IVP及64排CT血管造影(CTA)檢查，提示腎結(jié)石，位于腎中盞24例，下盞10例，腎盂26例。結(jié)石最大直徑2.3～3.1 cm，(2.41±0.27)cm。腎臟無積水1例，輕度積水30例，中度積水27例，重度積水2例。均行逆行輸尿管腎盂造影或CTA明確腎盞盞口及結(jié)石下方輸尿管無狹窄，對側(cè)腎功能無異常。并行三維重建明確穿刺位置。尿常規(guī)白細(xì)胞26例1+，34例2+。血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)正常32例，輕度增高18例(BUN 9～10 mmol/L，Cr 90～178 μmol/L)，中度增高10例(BUN 10～17 mmol/L，Cr 178～200 μmol/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)IVP或CTU確診的非復(fù)雜性的腎結(jié)石，結(jié)石分布不超過2個腎盞，結(jié)石直徑≤4 cm，非感染性結(jié)石，排除腎盂輸尿管處狹窄等遠端梗阻因素；術(shù)中穿刺過程順利，無明顯出血，結(jié)石碎片≤4 mm無需行二期PCNL，腎盂及腎盞積水無明顯感染跡象，手術(shù)時間<2 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腎臟存在明顯解剖異常或先天性畸形及對側(cè)腎功能異常；合并復(fù)雜腎結(jié)石，需多通道才能取凈結(jié)石；術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯腎積膿；術(shù)中明顯出血不能被鞘壓迫止血，或損傷腎盂腎盞黏膜并伴出血；有明顯殘留結(jié)石需要再次手術(shù)處理，或集合系統(tǒng)穿孔；心肺功能差，難以耐受經(jīng)皮腎手術(shù)。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，患側(cè)經(jīng)膀胱鏡逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管，注入生理鹽水造人工腎積水。導(dǎo)尿并留置F16雙腔尿管。取俯臥位，腹部墊小枕使腰部抬高，彩超引導(dǎo)下選擇合適腎盞為穿刺點，腎穿刺針穿刺，見有尿液滴出后，置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴張器從F8逐漸擴張至F18，每次均有尿液滴出，放置F18Peel-away鞘，采用Wolf腎鏡探查后鈥激光(北京愛科凱能科技有限公司，最大功率90 W)碎石，沖洗結(jié)合取石鉗清除結(jié)石。如結(jié)石較大，繼續(xù)擴張通道并置入F24Peel-away鞘，超聲碎石清石系統(tǒng)(瑞士EMS第四代)碎石清石。仔細(xì)探查腎盂、腎盞及輸尿管，必要時彩超輔助檢查，確認(rèn)無殘留結(jié)石。術(shù)后留置雙J管，見雙J管位置良好，自Peel-away鞘注入生物蛋白膠封閉造瘺口，同時緩慢退出Peel-away鞘，不留置腎造瘺管，創(chuàng)口不縫合。

2 結(jié)果

術(shù)中無腎集合系統(tǒng)穿孔及大出血，通道F1835例，F(xiàn)2425例，出血量40～100 ml，平均50 ml。手術(shù)時間30～90 min，(48.5±2.3)min。術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管，28～30 d拔除雙J管。術(shù)后均有輕微肉眼血尿，24～48 h消失。1例術(shù)后第2天導(dǎo)尿管中出血約400 ml，臥床及藥物止血成功。1例胸膜損傷，術(shù)中行胸腔穿刺引流。2例術(shù)后第2天胸腔少量積液，未行特殊處置，術(shù)后2周復(fù)查胸片未見異常。未發(fā)生腎絞痛及全身感染，腰背部穿刺點切口無漏尿，術(shù)后2周復(fù)查B超未發(fā)現(xiàn)腎周血腫、尿外滲征象。4例術(shù)后腰部酸脹不適，未作處理。術(shù)后1周復(fù)查KUB，一次性結(jié)石清除率96.7%(58/60)；2例結(jié)石殘留，直徑分別為3.7、3.5 mm，術(shù)后7天經(jīng)體外沖擊波碎石(ESWL)治療一次，3個月后復(fù)查B超提示無結(jié)石殘留。60例出院后1、3個月來院復(fù)查，彩超及KUB檢查未見結(jié)石復(fù)發(fā)，輕度積水消退25例，中度積水變?yōu)檩p度積水20例，積水無明顯改變15例，腎周均無尿囊腫和血腫形成。

3 討論

PCNL術(shù)后留置腎造瘺管給患者帶來術(shù)后出血、通道感染、尿外滲、帶管疼痛等不適和并發(fā)癥，而且若不慎牽拉造瘺管可引起出血[6]，住院時間延長，因此，無管化的可行性研究逐漸增多。1984年Wickham最先提出“無管化”概念，但因為多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其風(fēng)險較大，無管化的發(fā)展受到限制[7]。通常意義上的無管化指的是不保留腎造瘺管的PCNL。無管化PCNL不是特殊的術(shù)式，而是做PCNL比較熟練時的一種選擇。其優(yōu)勢主要有以下幾點：決定行無管化手術(shù)時，退鏡過程中就可以明確是否有明顯出血、胸膜及臟器損傷，如果存在上述情況，可以及時處理；因腎造瘺口無引流管，減少術(shù)后損傷，降低術(shù)后傷口延遲出血的可能性；術(shù)后不存在腎造瘺管與腎臟之間的摩擦接觸，從而減輕患者的疼痛不適感；通道不與外界接觸，減少感染化膿以及腎造瘺管作為異物引起的無菌性炎癥；術(shù)后無須拔除腎造瘺管，故縮短住院時間及術(shù)后恢復(fù)時間。

單純內(nèi)引流可以防止尿外滲和尿性囊腫的發(fā)生已經(jīng)被很多研究證實[8～10]。本組無嚴(yán)重尿外滲或尿囊腫，得益于正確放置雙J管。2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，經(jīng)ESWL治療，3個月后復(fù)查提示無結(jié)石殘留。所以我們認(rèn)為無管化PCNL，正確放置雙J管十分重要，管頭端盤旋在腎盂內(nèi)可達到最佳的管周引流效果[11]。放置雙J管不但能為腎臟提供可靠的引流途徑，而避免尿外滲和腎絞痛，而且輸尿管被動擴張有利于排石。我們體會在下列情況下可以選擇不放置腎造瘺管：①術(shù)中集合系統(tǒng)無撕裂損傷或穿孔，不伴有明顯出血；②結(jié)石≤3個，直徑≤4 cm；③腎實質(zhì)厚度>5 mm，無輸尿管狹窄或腎盂輸尿管連接部狹窄；④通過彩超確認(rèn)結(jié)石已經(jīng)基本清除干凈，無須行二期手術(shù)；⑤術(shù)前及術(shù)中無明顯感染，無膿腎；⑥對側(cè)腎功能良好(如果是孤立腎，最好保留腎造瘺管，以保持通暢引流，防止梗阻引起急性腎功能衰竭)。盡量減少手術(shù)時間，手術(shù)時間不應(yīng)超過2 h，手術(shù)時間過長易并發(fā)術(shù)后出血。術(shù)前常規(guī)做CT尿路成像及三維重建，可以提供精確的穿刺徑路[12]。穿刺盡量選擇結(jié)石所在的腎盞進行，可以減少腎盞撕裂的危險。我們認(rèn)為無管化微通道PCNL可以避免留置造瘺管帶來的弊端。Istanbulluoglu等[13]對90例PCNL進行前瞻性研究，45例行不置管PCNL，45例行標(biāo)準(zhǔn)PCNL，兩組術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無顯著性。

無管化PCNL安全，有效，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛不適輕、住院時間短、住院費用少等優(yōu)點，但須嚴(yán)格挑選病例，牢牢掌握其適應(yīng)證。

1 Lingeman J，Matlagab，Evan A．Surgical management of upper urinary tract calculi.In:Wein AJ，Kavoussi LR，Novick AC，et al,eds．Campbell-Walsh Urology.9th ed.Philadelphia:Saunders，2007.1431-1507．

2 Bellman GC,Davidoff R,Candela J，et al．Tubeless percutaneous renal surgery.J Urol，1997，157:1578-1582．

3 Goh M，Wolf JS Jr．Almost totally tubeless percutaneous nephrolithotomy：further evolution of the technique.J Endourol,1999,13(3):177-180．

4 Lojanapiwat B,Soonthornphan S,Wudhikarn S.Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients.J Endourol,2001,15:711-713.

5 張豪杰,盛 璐,錢偉慶.無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的應(yīng)用進展.中國臨床醫(yī)學(xué)，2010,17(2)：241-244.

6 楊忠新，李 風(fēng)，劉美平，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的分析及處理．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(10):886-888．

7 楊文增，周振鵬.完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用進展.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，13(18)：2104-2106.

8 Crook TJ,Lockyer CR,Keoghane SR,et al.Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy.J Endourol,2008,22(2):267-271.

9 Singh I,Singh A,Mittal G.Tubeless percutaneous nephrolithotomy:is it really less morbid?J Endourol,2008,22(3):427-434.

10 Yoon GH,Bellman GC.Tubeless percutaneous nephrolithotomy:a new standard in percutaneous renal surgery.J Endourol,2008,22(9):1865-1867.

11 Luna E,Cerezo I,Abengózar A,et al.Urologic complications after kidney transplantation:involvement of the double-J stent of the urologic suture.Transplant Proc,2010,42(8):3143-3145.

12 韋鋼山，黃向華，覃 斌,等.CT尿路成像及三維重建在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的價值.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(6):530-533.

13 Istanbulluoglu MO,Ozturk B,Gonen M,et al.Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients:a prospective randomized study. Int Urol Nephrol,2009,41(3):541-545.

(修回日期：2014-02-08)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TubelessMini-percutaneousNephrolithotomyforRenalCalculi

YaoCheng,TangZhiwang,WangZhimin.

DepartmentofUrology,TheFristHospitalofChangsha,Changsha410005,China

ObjectiveTo explore and evaluate the feasibility and safety of tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy for renal calculi.MethodsFrom January 2012 to October 2013, 60 eligible cases of renal calculi

a one-stage minimally invasive percutaneous nephrolithotomy using pneumatic lithotripsy and Holmium laser. Percutaneous renal puncture and tract dilation were performed under ultrasound to establish F18-F24tract, followed by postoperative conventional double-J tube and catheter indwelling.ResultsAll the 60 operations were successful, with an operative time of 30-90 min, (average, 48.5±2.3 min). During the operations, no blood transfusion or adjacent organ injury occurred. Stone clearance rate was 96.7% (58/60). Ultrasound examination showed a residual stone (3.7 and 3.5 mm in diameter, respectively) in 2 patients 2 weeks after the surgery. The postoperative temperature of all patients was below 39 ℃, with no significant postoperative urine extravasation. One patient required postoperative analgesic drugs. The catheter was retained for 3-5 d postoperatively, and postoperative hospital stay was 5-6 d.ConclusionWith strict selective procedure for the patients, tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy is safe and effective in the treatment of renal calculi with the advantage of rapid postoperative recovery and less pain.

Renal calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Tubeless

R692.4

：A

：1009-6604(2014)05-0434-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.015

2014-01-06)