江小杰 林慶凡 簡(jiǎn)陳興 吳黎敏

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科，莆田 351100)

·臨床論著·

中上部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡保留胰脾清掃No.10、11淋巴結(jié)的技巧*

江小杰 林慶凡 簡(jiǎn)陳興 吳黎敏**

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科，莆田 351100)

目的探討中上部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)保留胰脾時(shí)，清掃No. 10、11淋巴結(jié)的技巧。方法回顧性分析2012年1月～2013年6月86例腹腔鏡保留胰脾清掃No. 10、11淋巴結(jié)的中上部進(jìn)展期胃癌的臨床資料及手術(shù)情況。結(jié)果清掃No. 10淋巴結(jié)1～15個(gè)，(3.8±1.6)個(gè)，No. 10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率15.1%(13/86)；清掃No. 11淋巴結(jié)1～12個(gè)，(3.2±1.3)個(gè)，No. 11淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率11.6%(10/86)。無(wú)一例因術(shù)中損傷脾血管或脾實(shí)質(zhì)而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。未出現(xiàn)No. 10、11淋巴結(jié)清掃相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥(如脾門(mén)區(qū)出血、脾缺血或壞死、胰漏等)。結(jié)論中上部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)保留胰脾清掃No. 10、11淋巴結(jié)是安全、可行的術(shù)式。對(duì)脾門(mén)血管變異充分認(rèn)識(shí)，仔細(xì)解剖和正確找到脾門(mén)區(qū)域淋巴結(jié)清掃的入口是徹底清掃No. 10、11淋巴結(jié)的關(guān)鍵。

胃癌； 腹腔鏡； 保留胰脾； 淋巴結(jié)清掃

第14版日本胃癌處理規(guī)約規(guī)定，中上部進(jìn)展期胃癌在行胃癌D2根治術(shù)時(shí)，應(yīng)常規(guī)清掃沿脾動(dòng)脈旁(No. 11)和脾門(mén)淋巴結(jié)(No. 10)[1]。但在臨床實(shí)際操作中，No. 10、11淋巴結(jié)清掃具有一定風(fēng)險(xiǎn)和難度，且腹腔鏡下操作更具復(fù)雜性。因此，如何在腹腔鏡胃癌切除手術(shù)中實(shí)現(xiàn)保留胰腺、脾臟的No. 10、11淋巴結(jié)清掃引起了越來(lái)越多胃腸外科醫(yī)師的關(guān)注。2012年1月～2013年6月，我們?cè)诟骨荤R下采用保留胰脾的No. 10、11淋巴結(jié)清掃技術(shù)治療中上部進(jìn)展期胃癌，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)經(jīng)驗(yàn)技巧總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組86例，男56例，女30例。年齡34～80歲，(59.3±9.2)歲。電子胃鏡及上腹部CT提示腫瘤位于胃中上部，其中胃竇30例，胃體56例，侵犯深度T2期14例，T3期47例，T4a期25例。胃鏡活檢病理為胃腺癌。胃鏡、CT及其他相關(guān)輔助檢查確認(rèn)未侵犯周?chē)K器和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在D2淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)，腫瘤浸潤(rùn)深度在漿膜層以內(nèi)，如腫瘤侵犯漿膜，面積需<10 cm×10 cm，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合并包繞重要血管、癌腫與周?chē)M織廣泛浸潤(rùn)及全身情況不良不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

按腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南(2007版)[2]，采用五孔法，主要使用超聲刀分離切除大網(wǎng)膜，胃全部、食管下段部分、十二指腸球部部分，常規(guī)清掃No.1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、11d、10組淋巴結(jié)，使用改良P襻吻合。

其中No.11、10組淋巴結(jié)清掃具體方法如下：取頭高腳低15°～25°，向右傾斜20°～30°體位，術(shù)者位于患者兩腿之間，助手及扶鏡手均位于患者右側(cè)。清掃No. 11淋巴結(jié)：暴露胰后間隙的脾動(dòng)脈主干，沿脾動(dòng)脈表面的解剖間隙徹底清掃脾動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端周?chē)闹玖馨徒M織。遇到胃后動(dòng)脈，需緊貼脾動(dòng)脈主干將其裸化后于根部離斷。清掃No.10淋巴結(jié)：以胃網(wǎng)膜左血管斷端為起點(diǎn)，超聲刀緊貼脾葉動(dòng)脈表面的解剖間隙，小心、細(xì)致地分離，裸化胃短血管予以離斷，然后繼續(xù)裸化脾葉動(dòng)脈前方和后方，徹底清掃脾門(mén)脂肪淋巴組織。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間200～295 min，(241±56)min。術(shù)中出血量80～450 ml，(176±45)ml。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。淋巴結(jié)清掃數(shù)目14～49個(gè)，(22.1±5.2)枚。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目0～18枚，(2.4±1.2)枚。清掃No.11淋巴結(jié)1～12個(gè)，(3.2±1.3)個(gè)，No.11淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率11.6%(10/86)；清掃No.10淋巴結(jié)1～15個(gè)，(3.8±1.6)個(gè)，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率15.1%(13/86)。術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間2～6 d，(3.7±1.0)d。術(shù)后住院時(shí)間7～16 d，(9.2±3.3)d。3例術(shù)后并發(fā)癥，包括腹腔內(nèi)感染1例，肺部感染2例，經(jīng)加強(qiáng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)；未出現(xiàn)No.10、No.11淋巴結(jié)清掃相關(guān)術(shù)后短期并發(fā)癥(如脾門(mén)區(qū)出血、脾缺血或壞死、胰漏、膈下感染)。80例規(guī)則隨訪3～18個(gè)月，(9.1±2.4)月，均未出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)熱、糖尿病等。

3 討論

中上部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡D2根治術(shù)時(shí)，為達(dá)到徹底清掃No. 10、11淋巴結(jié)的目的，很多術(shù)者不可避免采用聯(lián)合遠(yuǎn)端胰腺、脾臟的切除而實(shí)現(xiàn)。但是，近年來(lái)研究表明，聯(lián)合遠(yuǎn)端胰腺、脾臟切除的淋巴結(jié)清掃不僅未能提高患者術(shù)后的生存率和降低復(fù)發(fā)率，相反卻增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率[3]。因此，隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，如何在保留胰脾前提下，規(guī)范性實(shí)施No.10、11淋巴結(jié)清掃成為研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。

3.1 No.10、11淋巴結(jié)清掃的必要性和安全性

中上部胃癌具有不易早期發(fā)現(xiàn)、向食管浸潤(rùn)力強(qiáng)、分化程度低、惡性程度高等臨床病理特點(diǎn)，另一解剖學(xué)特點(diǎn)是中上部進(jìn)展期胃癌的部分淋巴引流常向胰體尾部和脾門(mén)引流，中上部進(jìn)展期胃癌No.10、11淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在11.5%～29.5%，5年生存率明顯低于中下部癌，表明脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響進(jìn)展期胃上部癌預(yù)后的獨(dú)立因素之一[4～6]。本研究No.10、11淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為15.1%、11.6%，基本與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此，No.10、11淋巴結(jié)在胃中上部癌有較高的轉(zhuǎn)移率，無(wú)論預(yù)防性清掃或治療性清掃都是必要的。

Hyung等[7]將腹腔鏡保留胰脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)用于胃上部癌根治術(shù)，平均清掃脾門(mén)淋巴結(jié)2.7枚，李平等[8]腹腔鏡下平均清掃脾門(mén)淋巴結(jié)3.6枚，與本組結(jié)果基本一致。林超鴻等[9]報(bào)道，保留胰脾的脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)清掃與切除胰脾相比術(shù)后并發(fā)癥無(wú)差異。本組均未出現(xiàn)脾門(mén)區(qū)出血、脾缺血或壞死、胰漏、膈下感染、術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)熱、糖尿病等No.10、11淋巴結(jié)清掃的相關(guān)并發(fā)癥。上述研究表明：腹腔鏡保留胰脾的No.10、11淋巴結(jié)清掃治療中上部進(jìn)展期胃癌技術(shù)是安全、可行的，并不增加術(shù)后并發(fā)癥，短期療效滿意。

3.2 腹腔鏡下No.10、11淋巴結(jié)清掃技巧

脾門(mén)區(qū)解剖間隙狹小，位置深在，且胰體尾部、脾門(mén)區(qū)血管毗鄰復(fù)雜，解剖變異時(shí)常出現(xiàn)，故腹腔鏡保留胰脾的No.10、11淋巴結(jié)清掃對(duì)術(shù)者是一種挑戰(zhàn)，不僅需要經(jīng)驗(yàn)豐富的固定團(tuán)隊(duì)，更需掌握一定的技巧才能順利完成。

在行該區(qū)域淋巴結(jié)清掃時(shí)，患者需取頭高腳低右傾體位，通過(guò)重力作用使脾門(mén)區(qū)暴露充分。部分患者可能存在網(wǎng)膜組織與脾粘連的情況，在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃之前應(yīng)將粘連松解，牽拉胃的力度不宜太大，防止脾臟撕裂出血。然后將大網(wǎng)膜置于胃的右下方，胃底向肝上方牽引。助手注意張緊脾胃韌帶，術(shù)者將胰體尾部向下壓，由下往上分離胰尾被膜至胰尾上緣的胰后間隙，將脾動(dòng)靜脈骨骼化，并裸化胃網(wǎng)膜左血管根部，顯露胰腺尾部及脾門(mén)。因脾胃韌帶內(nèi)有4～6支胃短血管，在暴露胃短血管時(shí)應(yīng)分層分離胃短韌帶，切忌用超聲刀盲目夾持大量組織并離斷，以免超聲刀無(wú)法完全閉合血管引起出血。同時(shí)需注意顯露胃短血管，在根部離斷，才能徹底清掃脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)。在脾靜脈壁表面清掃淋巴結(jié)時(shí)，動(dòng)作要輕柔，盡量用超聲刀直接切割，避免鈍性分離導(dǎo)致脾靜脈撕裂出血。在脾門(mén)淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，應(yīng)在Toldt筋膜表面的平面進(jìn)行，操作平面不宜過(guò)深，以免損傷腎前筋膜后的左腎和左腎上腺。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，手術(shù)技巧的掌握，中上部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治手術(shù)過(guò)程中，在保留胰脾前提下，規(guī)范性實(shí)施No.10、11淋巴結(jié)可成為安全、可行的術(shù)式。正確找到脾門(mén)區(qū)域淋巴結(jié)清掃的入口，充分松解脾粘連和對(duì)脾門(mén)區(qū)解剖充分認(rèn)識(shí)是徹底清掃此區(qū)域淋巴結(jié)的關(guān)鍵。

1 日本胃癌學(xué)會(huì).胃癌取り扱い規(guī)約.第14版.東京:金原出版株式會(huì)社,2010.1-55.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南(2007版).外科理論與實(shí)踐，2007,12(6):610-615.

3 Csendes A,Burdiles P,Rojas J,et al.A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma.Surgery,2002,131(4):401-407.

4 韓方海,詹文華,李玉明,等.胃癌根治術(shù)聯(lián)合脾臟切除遠(yuǎn)期療效分析.中華外科雜志,2005,43(17):1114-1117.

5 高紅橋,劉玉村,趙建勛,等.胃癌10和11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其清掃.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(11)：57-60.

6 陳志新,胡建昆,于永揚(yáng)，等.近、遠(yuǎn)端胃癌臨床病理特點(diǎn)分析(附428例報(bào)告).中國(guó)普外科基礎(chǔ)與臨床雜志,2002,9(3):151-153.

7 Hyung WJ,Lim JS,Song J,et al.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection during total gastrectomy for gastric cancer.J Am Coll Surg,2008,207:e6-e11.

8 李 平,黃昌明,鄭朝輝,等.腹腔鏡保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃在胃上部癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中華外科雜志,2011,49(9):795-798.

9 林超鴻，秦環(huán)龍.保留脾胰清除脾門(mén)和脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)的胃癌手術(shù)療效觀察.中華普通外科雜志,2002,17(3):155-156.

(修回日期：2014-01-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TheSignificanceandSkillofLaparoscopicSpleen-andPancreas-preservingDissectionofNo.10andNo.11LymphNodesinAdvancedUpper-middleGastricCancer

JiangXiaojie,LinQingfan,JianChenxing,etal.

DepartmentofOncologly,TheAffiliatedHospitalofPutianUniversity,Putian351100,China

ObjectiveTo investigate the significance and skill of laparoscopic spleen- and pancreas-preserving dissection of No.10 and No.11 lymph nodes in advanced upper-middle gastric cancer.MethodsThe clinical data and surgical procedure of 86 patients with advanced upper-middle gastric cancer undergoing laparoscopic spleen- and pancreas-preserving dissection of No. 10 and No. 11 lymph nodes were retrospectively analyzed.ResultsThe average number of No. 10 lymph nodes dissected was 3.8±1.6 (range, 1-15), and the metastasis rate was 15.1% (13/86). The average number of No.11 lymph nodes dissected was 3.2±1.3 (range, 1-12), and the metastasis rate was 11.6% (10/86). None of the cases were converted to open surgery due to splenic vein or parenchyma injury. No lymphadenectomy related complications, such as bleeding of splenic hilar, spleen ischemia or necrosis,or pancreatic leakage occurred.ConclusionsLaparoscopic spleen- and pancreas-preserving dissection of No. 10 and No. 11 lymph nodes is feasible, safe and effective in advanced upper-middle gastric cancer. The key to complete dissection of lymph nodes is being familiar with the anatomy variance of splenic vessel, scrutinized dissection and accurate location of the entrance to lymph node dissection.

Gastric cancer; Laparoscope; Spleen- and pancreas-preservation; Lymphadenectomy

衛(wèi)生部胃癌微創(chuàng)手術(shù)治療規(guī)范化研究課題(W2013R60)；福建省莆田市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2012S10(2))

R735.2

：A

：1009-6604(2014)03-0204-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.004

2013-09-15)

**通訊作者，E-mail:ptxywlm@126.com