孫國(guó)章

急性硬腦膜下血腫60例手術(shù)治療分析

孫國(guó)章

目的 探討急性硬腦膜下血腫(ASDH)的臨床特點(diǎn)及血腫清除。方法 對(duì)本科收集的60例急性硬腦膜下血腫(ASDH)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 58例均經(jīng)CT證實(shí)血腫清除, 臨床癥狀消失, 死亡2例。結(jié)論 急性硬腦膜下血腫病情重、病情發(fā)展快, 一經(jīng)確診往往需要開(kāi)骨窗或骨瓣手術(shù)清除血腫。

急性硬腦膜下血腫(ASDH)；手術(shù)治療；血腫清除

硬腦膜下血腫(SDH)是指顱腦損傷后發(fā)生于腦皮質(zhì)與硬腦膜之間的血腫, 出血來(lái)源于腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂或橋靜脈斷裂。急性硬腦膜下血腫(ASDH)在傷后3 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀, 占硬腦膜下血腫68.6%［1］。多伴較重的腦挫裂傷和腦皮層小動(dòng)脈出血, 傷后病情急劇變化, 手術(shù)處理較復(fù)雜,彌漫性活動(dòng)性出血較難制止, 術(shù)中及術(shù)后腦腫脹、腦水腫較重, 治療困難, 死亡率、致殘率高。選取臨床2012年3月～2013年3月收治的急性硬腦膜下血腫患者臨床手術(shù)治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組收治的60例急性硬腦膜下血腫患者,其中男 45例, 女15例；年齡40～76歲, 平均61歲。受傷至入院時(shí)間為2～6 h, 平均3.5 h。受傷情況：外傷均較輕, 其中車禍41例, 步行跌倒 18 例, 無(wú)明顯外傷史1例。均有不同程度偏癱表現(xiàn), 深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大1例；淺昏迷、單側(cè)瞳孔散大3例；余皆清醒, 其中失語(yǔ) 5例。CT檢查血腫位于額顳頂部30例, 額顳頂枕部18例, 其中左側(cè)42例, 右側(cè)28例。無(wú)合并存在的腦挫裂傷表現(xiàn)。

1.2鉆孔沖洗引流術(shù) 適于病情穩(wěn)定, 腦損傷較輕, CT確診大腦凸面單純型硬腦膜下液態(tài)血腫。一般在運(yùn)動(dòng)前區(qū)、后區(qū)和顳部鉆2～3個(gè)孔, 切開(kāi)硬膜, 生理鹽水反復(fù)沖洗, 引出積血, 低位留置引流管, 持續(xù)引流24～48 h, 分層縫合頭皮。骨窗或骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù) 適于血腫定位明確, 鉆孔血腫呈凝血塊, 難以沖洗排出；鉆孔沖洗引流不斷流出鮮血；清除血腫后腦組織迅速膨起, 顱內(nèi)壓又升高。原則是充分清除血腫及挫碎、糜爛腦組織, 妥善止血。顳肌下減壓術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)：適于急性硬腦膜下血腫伴嚴(yán)重挫裂傷、腦水腫和腦疝形成患者。若無(wú)其他血腫, 顱內(nèi)壓仍高可行顳肌下或去骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié)果

58例均經(jīng)CT證實(shí)血腫清除, 臨床癥狀消失, 痊愈出院,無(wú)血腫殘余及顱內(nèi)積氣, 死亡2例(腦疝晚期、腦干功能衰竭)。住院時(shí)間6～15 d, 平均8 d。

3 討論

急性硬腦膜下血腫(ASDH)在傷后3 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀, 占硬腦膜下血腫68.6%。腦挫裂傷及繼發(fā)性腦水腫多同時(shí)存在,腦挫裂傷較重、血腫形成速度較快, 腦挫裂傷昏迷與血腫導(dǎo)致腦疝昏迷重疊, 意識(shí)障礙進(jìn)行性加深, 無(wú)中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期。急性硬腦膜下血腫多為復(fù)合型損傷, 可見(jiàn)頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng), 脈率慢、呼吸慢及血壓升高等。病情常急劇惡化, 一側(cè)瞳孔散大后不久, 對(duì)側(cè)瞳孔也散大, 出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直和病理性呼吸, 患者迅速處于瀕危狀態(tài)［2］。腦挫裂傷和血腫壓迫可引起中樞性面癱和偏癱, 局灶性癲癇發(fā)作,神經(jīng)損害體征進(jìn)行性加重等。

急性硬腦膜下血腫在手術(shù)之前大多不能完全確定診斷,通常先作探查性鉆孔。亞急性和慢性血腫在術(shù)前大多能進(jìn)行充分的輔助檢查；診斷確定, 可以直接進(jìn)行清除手術(shù)。急性硬腦膜下血腫的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉與其他腦損傷相同。急性硬腦膜下血腫多與腦挫裂傷伴發(fā), 癥狀體征無(wú)特異性, 急性硬腦膜下血腫病情重、病情發(fā)展快, 一經(jīng)確診往往需要開(kāi)骨窗或骨瓣手術(shù)清除血腫, 當(dāng)急性硬腦膜下血腫伴有嚴(yán)重腦挫裂傷或腦水腫、術(shù)前即有腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位明顯、血腫清除后顱內(nèi)壓緩解不理想時(shí), 還需行去骨瓣減壓術(shù)。

骨瓣成形術(shù)適用于鉆孔法不能應(yīng)用的場(chǎng)合。其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)顯露較好, 可以清除固體血腫和進(jìn)行止血。急性血腫(特別是源于腦裂傷的血腫)常有活動(dòng)出血, 而并存的腦裂傷和腦內(nèi)血腫常需手術(shù)處理, 在這種場(chǎng)合下, 骨瓣成形術(shù)是唯一適宜的方法。其缺點(diǎn)為手術(shù)較復(fù)雜, 費(fèi)時(shí)較多, 創(chuàng)傷性亦較大, 因此在病情緊急的患者中, 最好先用鉆孔法將血腫大部清除, 等腦壓下降病情穩(wěn)定后, 再將鉆孔連成骨瓣, 進(jìn)一步處理。手術(shù)方法與一般開(kāi)顱術(shù)相同。所應(yīng)注意的是有些急性患者伴有較嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)損傷, 腦水腫較為嚴(yán)重, 腦壓很高。這時(shí)如驟然切開(kāi)硬腦膜, 有發(fā)生急性腦腫脹和腦膨出的危險(xiǎn)。所以如發(fā)現(xiàn)腦壓極高、硬腦膜極度緊張時(shí), 應(yīng)先用降溫和降壓麻醉, 然后再切開(kāi)腦膜。切腦膜時(shí)先作小切口, 放出血液后如腦壓即行下降, 再擴(kuò)大切口作進(jìn)一步處理。

［1］ 曹永勝,方經(jīng)宏,朱光宇.急性硬膜下血腫伴腦水腫的手術(shù)治療探討.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009(1):41.

［2］ 孫殊青,孫義勝,牛森, 等.急性腦膜下血腫伴彌漫性腦腫脹的診治策略.安徽醫(yī)藥, 2006,10(9):693-694.

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