張艷峰 蘇文中 岳光成 梁衛(wèi)民

食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺治療體會

張艷峰 蘇文中 岳光成 梁衛(wèi)民

目的 探討食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)病原因、預(yù)防、診斷和治療。方法 回顧分析17例食管癌術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺患者臨床資料。結(jié)果 全組均采用保守治療, 治療時間7～75 d, 1例死亡, 16例治愈。結(jié)論 充分術(shù)前準備, 不斷提高手術(shù)技巧, 可減少吻合口瘺的發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)和及時、正確處理可促進吻合口瘺早日愈合。

食管癌；吻合口瘺；手術(shù)；并發(fā)癥

食管癌手術(shù)重建消化道后其吻合口的位置不同, 發(fā)生吻合口瘺的比例亦略有所不同, 頸部吻合時由于胃的血供相對較差等因素, 吻合口瘺發(fā)生率較高。及早發(fā)現(xiàn)并積極正確處理治療頸部吻合口瘺, 對提高手術(shù)成功率, 降低死亡率有重要的意義。回顧分析2010年1月～2013年12月安陽市腫瘤醫(yī)院胸一科食管癌術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺患者臨床資料, 總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共17例, 占同期頸部吻合患者的3.9%(17/431), 其中男12例, 女5例, 年齡55～71歲, 平均(64.4±4.3)歲, 病理分期(TNM分期), Ⅰ期1例, Ⅱ期7例,Ⅲ期9例。放療后復(fù)發(fā)2例, 合并糖尿病1例。左側(cè)開胸14例,右側(cè)開胸3例。均采用一次性消化道吻合器吻合, 術(shù)中常規(guī)放置十二指腸營養(yǎng)管。

1.2臨床表現(xiàn)和輔助檢查 頸部吻合口瘺一般表現(xiàn)為頸部切口處紅腫熱痛、發(fā)熱、皮下積液、切口有積氣或波動感,切口皮膚撐開后有含胃液、食物殘渣的膿性或帶臭味分泌物,血象升高等。X線造影檢查口服造影劑發(fā)現(xiàn)造影劑從瘺口外溢可確診。

1.3治療方法 全組患者采用保守治療。禁食, 留置胃管, 持續(xù)胃腸減壓；經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管鼻飼, 每日鼻飼量2500～3000 ml, 同時根據(jù)輔助檢查結(jié)果, 由靜脈通道適量補葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)及微量元素等；合理給予廣譜高效抗生素, 調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡。頸部切口縫線拆除, 撐開切口, 通暢引流, 及時換藥。

2 結(jié)果

死亡1例, 為頸部吻合口區(qū)域大出血, 導(dǎo)致失血性休克死亡。余16例患者均治愈出院。治療時間7～75 d。1例治療時間為75 d, 1例治療時間62 d, 余14例治療時間均在30 d內(nèi)。

3 討論

目前食管癌的治療仍以手術(shù)為主, 吻合口瘺是術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一。頸部吻合有助于切除更多食管, 減少切緣復(fù)發(fā)率。并且隨著胸腔鏡技術(shù)的開展, 以及三野清掃的增加,目前頸部吻合比例逐步提高。由于頸部吻合對食管血供影響較大, 重建胃管血供受胸骨或原食管床的局部解剖結(jié)構(gòu)影響較大［1］。頸部吻合口瘺發(fā)生幾率高于胸內(nèi)吻合口瘺。

食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因比較復(fù)雜, 主要與患者的年齡、營養(yǎng)狀況、吻合技術(shù)、以及手術(shù)后圍手術(shù)期的處理有關(guān)。術(shù)前應(yīng)對于營養(yǎng)狀況不佳患者應(yīng)盡可能加強營養(yǎng)支持治療, 對于合并低蛋白血癥患者應(yīng)補充人血白蛋白, 對于合并糖尿病患者血糖必須控制到位。術(shù)中主要提高吻合技術(shù)。首先應(yīng)避免吻合口張力過大, 制管狀胃是避免吻合口張力過大的有效方法。一定要選擇合適口徑的吻合器。中心桿口徑過大可能導(dǎo)致食管肌層撕裂［2］。食管切除端殘留要適當, 過短可能導(dǎo)致中心桿滑脫, 造成釘合不全。過長可能導(dǎo)致食管粘膜夾入吻合口, 影響吻合口愈合。術(shù)后應(yīng)注意頸部切口引流, 常規(guī)于食管胃吻合口處放置橡皮引流條。日常查房應(yīng)注意觀察頸部切口下方是否有積液, 避免感染形成。注意有效胃腸減壓。

頸部吻合口瘺較胸內(nèi)吻合口瘺處理相對簡單, 風(fēng)險較小。但處理不當, 愈合時間會延長。作者有以下體會：①早期發(fā)現(xiàn), 及時處理。目前食管胃吻合多采用器械吻合, 吻合器吻合吻合口瘺相對較小, 吻合口瘺發(fā)生較晚, 并且癥狀隱匿［3］, 本組有2例患者X線造影檢查頸部吻合口有造影劑外漏, 但切口局部無紅腫, 切口皮膚撐開無異常分泌物。禁食、胃腸減壓1周后。再次行造影檢查瘺口消失。作者認為進食前常規(guī)行X線造影檢查有助于發(fā)現(xiàn)不典型小瘺口, 及時處理可縮短愈合時間。②通暢引流, 減少漏出。術(shù)后每日查房對頸部切口仔細觀察, 發(fā)現(xiàn)有腫脹或皮下氣腫等征象后, 及時撐開頸部切口觀察, 避免漏出物進入縱隔, 進一步感染胸腔；胃管位置應(yīng)合適, 胃腸減壓應(yīng)保證通暢；頸部吻合口瘺后患者往往刺激性干咳癥狀重, 可適量給予鎮(zhèn)咳藥物, 減少咳嗽時胃內(nèi)容物流出。③足量營養(yǎng)。術(shù)中放置十二指腸營養(yǎng)管至少應(yīng)到達十二指腸水平部, 這樣可以減少鼻飼液反流。鼻飼飲食注意調(diào)整好溫度、濃度、速度, 多數(shù)患者可以耐受。靜脈途徑可適量補充氨基酸、脂肪乳以及人血白蛋白, 保證患者正氮平衡。④適當抗感染?？股夭⒎潜仨毷褂? 如局部感染較重可根據(jù)細菌培養(yǎng)合理選擇抗生素。

本組中有兩例治療時間較長, 1例為放療后1年復(fù)發(fā)患者, 并且頸段食管在放療野內(nèi), 愈合時間75 d。放療可以影響因放療野內(nèi)組織血供, 使側(cè)支循環(huán)難以建立。對于吻合口位于放療野內(nèi)的患者, 吻合口瘺發(fā)生的可能性較大, 并且術(shù)后愈合時間較長［4］。另一例患者愈合時間62 d, 術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并陳舊性肺結(jié)核, 術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺, 遷延不愈,反復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核轉(zhuǎn)為活動性, 查痰菌陽性, 經(jīng)抗癆治療后瘺口愈合。

頸部吻合口瘺仍是食管癌頸部吻合后的嚴重并發(fā)癥, 作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分術(shù)前準備, 不斷提高手術(shù)技巧, 減少吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)注意觀察病情變化, 早期發(fā)現(xiàn)和及時、正確處理可促進吻合口瘺早日愈合, 減輕吻合口瘺對患者健康的影響, 使患者早日恢復(fù)。

［1］ 吳志勇,王峰,李睿.右胸入路治療胸中段食管癌65例分析.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2010,35(8):803- 804.

［2］ 李軍華,魏海龍,張志東, 等.機械吻合器在162例食管癌和賁門癌手術(shù)中的應(yīng)用體會.重慶醫(yī)學(xué), 2011,40(5):481-482.

［3］ 曾劍,陳奇勛,趙強.應(yīng)用吻合器行食管癌切除術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生及臨床特點分析.中國血液流變學(xué)雜志， 2007, 17(3): 444-445.

［4］ 張衛(wèi)民.食管癌根治性放療復(fù)發(fā)的外科治療.實用全科醫(yī)學(xué), 2007, 5(12):1064-1065.

455000 安陽市腫瘤醫(yī)院胸一科