許清麗 米愛紅

尿毒癥性心包炎26例臨床治療觀察

許清麗 米愛紅

目的 探討尿毒癥維持性血液透析患者并發(fā)心包積液的治療方法。方法 26 例尿毒癥血透患者并發(fā)心包積液的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者通過充分透析 , 輸注人血白蛋白 , 16 例心包積液消失 , 9 例心包積液減少 , 1 例合并重癥肺炎死亡。結(jié)論 增加透析頻率、改變透析模式、充分透析可使尿毒癥性心包炎明顯改善。

尿毒癥 ；心包炎 ；透析

尿毒癥性心包炎是尿毒癥常見的心血管并發(fā)癥 , 10%～15% 慢性腎衰竭患者合并心包積液［1］, 嚴(yán)重影響尿毒癥患者的生活質(zhì)量和壽命?，F(xiàn)就本院 2009 年 1 月 ～2014 年 2 月期間尿毒癥維持性血液透析患者并發(fā)心包積液 26例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析 , 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 所有尿毒癥性心包炎病例均為本院規(guī)律性血透患者 , 排除合并結(jié)核 , 惡性腫瘤。其中男 16 例 , 女 10 例 ,年齡 28～80 歲 , 平均年齡 (49.5±16.5)歲。診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及心臟彩超檢查。患者胸痛胸悶 18 例 , 心律失常 5 例 , 合并低血壓 5 例 , 無(wú)癥狀 5 例 , 查體可見聞及心包摩擦音 , 超聲心動(dòng)圖可確診 , 合并胸腔積液 10 例。原發(fā)病因 ：慢性腎小球腎炎 6 例 , 糖尿病腎病 10 例 , 高血壓腎病5 例 , 多囊腎 3 例 , 狼瘡性腎炎 2 例。

1. 2 治療方法 所有患者正確評(píng)估干體重 , 并應(yīng)用容量超濾控制 , 避免透析間期體重增加過多 , 采用德國(guó)費(fèi)森尤斯血透機(jī) , 碳酸氫鹽透析 , 透析器為費(fèi)森尤斯 FX60 一次性透析器 ,血流量 200～260 ml/min, 透析液流量 500 ml/min, 透析時(shí)間4 h/次。加強(qiáng)血液透析 , 每周透析 6 次 , 連續(xù) 2 周 8 例 , 每周透析 3 次 , 增加血液透析濾過、血液灌流 14 例 , 連續(xù) 4 周 ,連續(xù)性血液凈化 2 例 , 大量心包積液造成心臟壓塞的行心包穿刺引流術(shù) 2 例。囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) , 配合補(bǔ)充膠體溶液人血白蛋白 20～30 g, 血小板減少或有出血傾向的減少低分子肝素用量或無(wú)肝素透析。

2 結(jié)果

26 例患者中經(jīng)治療 16 例心包積液完全消退 , 9 例心包積液減少 , 1 例合并重癥肺部感染患者死亡。

3 討論

尿毒癥心包炎的發(fā)病機(jī)制與體內(nèi)代謝毒物(尿素、肌酐、尿酸及中分子物質(zhì)等)及水鈉潴留、免疫功能異常、血小板功能異常及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等多種因素有關(guān)。發(fā)生于透析前的心包炎常因水鈉過分潴留 , 經(jīng)透析治療后心包積液大多能減少 , 癥狀改善 ；發(fā)生于透析后的心包炎確切病因尚不清楚 , 可能與不同的個(gè)體及多種因素有關(guān) , 如透析不充分或 (和 )容量負(fù)荷過重、反復(fù)的細(xì)菌或病毒性感染、高分解代謝、血小板功能與凝血機(jī)制障礙 , 透析時(shí)抗凝劑的影響等有關(guān)。

本組資料 26 例并發(fā)胸腔積液病例有 18 例 , 每周透析次數(shù) ＜2 次。因?yàn)橥肝霾怀浞?、透析間期體重增加過多 , 體內(nèi)水分過多以致心包積液 ;透析不充分 , 中分子毒素潴留 , 使心包毛細(xì)血管彌漫性受損 , 通透性增加導(dǎo)致心包對(duì)液體轉(zhuǎn)運(yùn)失衡引起心包積液［1］;尿毒癥患者消化道攝入營(yíng)養(yǎng)吸收差 ,容易發(fā)生低蛋白血癥 , 以致全身毛細(xì)血管膠體滲透壓降低 ,從而發(fā)生水腫伴胸腔積液［2］。尿毒癥患者由于細(xì)胞免疫和體液免疫缺陷 , 易并發(fā)細(xì)菌及病毒感染 , 也會(huì)引起心包積液。血液透析患者并發(fā)心包積液大部分經(jīng)增加透析次數(shù)、加做血液濾過 , 避免透析間期體重增加過多、下調(diào)干體重等充分透析 , 及輸注白蛋白等處理 , 大部分心包積液消退或減少。大量心包積液造成心臟壓塞的行心包穿刺引流術(shù)。

總之 , 血液透析患者并發(fā)心包積液最主要的原因是透析不充分 , 應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)診斷 , 增加透析頻率、改變透析模式、充分透析可使尿毒癥性心包炎明顯改善。

［1］王軍升 .血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥致心包炎療效觀察 . 右江醫(yī)學(xué) , 2004, 32(6):536-537.

［2］王俊霞 .血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥性心包炎臨床觀察 . 臨床腎臟病雜志 , 2005, 5(6):274.

2014-04-25］

450006 河南省直第三人民醫(yī)院血液凈化中心