朱侃愷

閉孔疝5例診治分析

朱侃愷

目的 探討閉孔疝的診斷及治療手段。方法 5例閉孔疝患者臨床資料進行回顧性分析并復習相關(guān)文獻。結(jié)果 5 例患者為體型瘦小女性 , 平均年齡 76 歲 , 術(shù)前均經(jīng) X 線電子計算機斷層掃描 (CT)確診。1 例患者經(jīng)陰道手法回納 1 個月后復發(fā) , 再行腹膜前修補 ；其余 4 例均經(jīng)腹腔修補 , 其中2 例分別因小腸壞死、穿孔行小腸部分切除。2 例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥 , 經(jīng)治療后痊愈 , 術(shù)后平均住院19.4 d。結(jié)論 閉孔疝是臨床上較少見的腹壁疝 , 常發(fā)生嵌頓。CT 是術(shù)前確診的有效手段 , 手術(shù)仍是治療閉孔疝的主要手段。

閉孔疝；X 線電子計算機斷層掃描

閉孔疝是臨床上較少見的腹壁疝 , 其發(fā)病率占所有疝的0.05%～1.4%［1］。閉孔疝臨床表現(xiàn)無特異性 , 易造成誤診及漏診。本文總結(jié) 2009 年 3 月 ～2014 年 3 月本院收治的 5 例閉孔疝患者的臨床資料并回顧相關(guān)文獻。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組均為急診收治的女性患者 , 體型消瘦 ,年齡 56～86 歲 , 平均年齡 76 歲 , 生育次數(shù) 1～5 次 , 平均生育次數(shù) 2.6 次 , 病程 1～20 d, 平均病程 6.6 d。5 例患者均無腹部手術(shù)史 , 其中 1 例有二尖瓣置換術(shù)史 , 3 例術(shù)前合并心肺疾病。

1. 2 臨床表現(xiàn) 5 例患者均以急性腹痛起病 , 3 例伴有惡心嘔吐、腹脹或肛門停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn) , 2 例患者僅為下腹疼痛。查體中5例患者腹股溝區(qū)均未觸及包塊。3例患者有明顯肌緊張、壓痛及反跳痛等腹膜炎表現(xiàn) , 2 例僅有腹部壓痛。1 例患者陰道檢查中于雙側(cè)閉孔處觸及包塊 , 余 4 例 未 行 直 腸 或 陰 道 檢 查。1 例 患 者 HR(howship-romberg, HR)征陽性 , 余患者未檢查。5 例患者術(shù)前均行腹部 CT, 均可見閉孔外肌及恥骨肌之間腸管影 , 并伴有近端腸管擴張 ,積氣積液。

1. 3 治療及預后 本組 1 例患者確診后先經(jīng)陰道復位 , 1 個月后復發(fā) , 再行手術(shù)治療。取恥骨聯(lián)合上方切口于腹膜前修補 , 術(shù)中探查為雙側(cè)閉孔疝 , 予以回納疝囊后取聚丙烯平片行無張力修補術(shù)。4 例患者行急診手術(shù) , 3 例患者取下腹正中切口 , 1 例患者取腹直肌旁切口 , 4 例患者均為單側(cè)嵌頓性閉孔疝 , 疝內(nèi)容物均為小腸。4 例患者均予縫合關(guān)閉閉孔 ,其中 1 例合并小腸壞死 , 1 例合并小腸穿孔 , 行小腸部分切除術(shù)。另 5 例患者術(shù)后均痊愈出院 , 手術(shù)時間 30～101 min,平均手術(shù)時間 76.2 min, 術(shù)后住院時間 5～36 d, 平均住院時間 19.4 d。1 例術(shù)后發(fā)生心房顫動及心力衰竭 , 治愈后出院；1 例發(fā)生切口感染 , 經(jīng)治療愈合后出院 ；3 例患者術(shù)后無并發(fā)癥。

2 討論

女性閉孔較男性的更寬 , 斜度更大 , 因此閉孔疝女性發(fā)病率更高。高齡和腹膜前脂肪丟失也是其形成的高危因素 ,尤其是體型瘦小的人群。本組 5 例患者均為女性 , 平均年齡76 歲 , 符合閉孔疝特點。閉孔疝的臨床表現(xiàn)缺乏特異性 , 經(jīng)常發(fā)生嵌頓 , 因此對存在不明原因機械性腸梗阻的瘦小老年女性 , 需考慮閉孔疝可能［1］。與大多數(shù)腹壁疝不同 , 由于疝囊被恥骨肌覆蓋 , 閉孔疝較少于體表觸及包塊 , 僅有在直腸或陰道檢查時可觸及條索狀物或包塊。HR征是因疝囊壓迫閉孔神經(jīng)出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)或膝蓋內(nèi)側(cè)疼痛 , 當腹部用力 , 大腿內(nèi)收時可使癥狀加重。HK(hannington-kiff)征是由于閉孔神經(jīng)受壓引起大腿內(nèi)收肌反射消失。這兩個體征均是閉孔疝較特異的體征 , Losanoff等［2］認為后者特異性更高。但它們的敏感性和特異性文獻報道差別較大［3,4］, 作者認為這兩個體征臨床應用上存在局限性 ：①閉孔疝常合并嵌頓 , 腹部體征明顯 , 往往會掩蓋這兩個體征表現(xiàn) ;② 年老患者病情較重 , 意識不清 , 查體往往不配合 , 很難引出體征 ；③ 老年患者可合并下肢關(guān)節(jié)炎等疾病 , 也可有類似體征 , 容易混淆。因此閉孔疝往往術(shù)中確診。隨著 CT 的發(fā)展和普及 , 閉孔疝的術(shù)前確診率得以提高 , 其典型表現(xiàn)為閉孔外肌及恥骨肌之間軟組織影。有報道認為其對閉孔疝診斷準確率達到 100%, 甚至有學者認為術(shù)前CT檢查能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后死亡率［5］。但這與 CT 評估的時機和患者的基礎(chǔ)情況密切相關(guān)。作者認為 CT 更重要的意義在于它能明確疝內(nèi)容物性質(zhì) , 判斷腸管是否有缺血壞死等情況 , 從而指導手術(shù)方式的選擇。

閉孔疝治療以手術(shù)為主 , 一旦建立診斷 , 即可手術(shù)探查。通常取正中切口經(jīng)腹進行修補。隨著人工材料的進步及術(shù)前診斷正確率的提高 , 閉孔疝治療手段更為多樣化 ：①經(jīng)腹股溝或股部切口的腹膜外修補 , 此方案需要準確的術(shù)前診斷 ,如果出現(xiàn)腸管絞窄壞死 , 腹膜前入路視野暴露困難 , 會增加手術(shù)難度。②補片無張力修補往往用于普通修補較困難的情況 , 如無法判斷疝囊邊緣大小、常規(guī)修補張力較大等。補片修補也存在局限性 , 即無法用于感染切口 , 尤其合并腹膜炎的情況。③目前腔鏡下修補還局限于擇期手術(shù) , 大多數(shù)腔鏡下修補是在做其他腹股溝疝手術(shù)或盆腔手術(shù)中發(fā)現(xiàn)閉孔疝后進行的。有學者報道了急診腔鏡下進行閉孔疝合并腸梗阻手術(shù)的可能性及安全性［6］, 大多數(shù)均是經(jīng)腹腔手術(shù)。腹膜外腔鏡修補嚴格適用于擇期手術(shù) , 因為急診手術(shù)中該入路無法判斷腸管的活力并進行腸段切除。在擇期手術(shù)中 , 可在常規(guī)腔鏡探查確認無腸管壞死后經(jīng)由同一切口建立腹膜前間隙進行腹膜外修補。

綜上所述 , 閉孔疝較少見 , 通常見于急診情況 , CT 有助于術(shù)前診斷。由于發(fā)生絞窄可能性較高 , 手術(shù)修補是推薦的治療手段。根據(jù)個人情況不同 , 經(jīng)腹、腹膜外或腹腔鏡下修補都是可選的徑路。

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Analysis of 5 cases of obturator hernia

ZHU Kan-kai. First Affiliated Hospital of College of Medicine of Zhejiang University, Hangzhou 310003, China

Objective To investigate the diagnosis and treatment of obturator hernia. Methods Retrospectively analyzed clinical data of 5 patients with obturator hernia. Results All patients were small skinny female with the average age of 76 years old. 5 patients were diagnosed by computerized tomography(CT) scan preoperatively. 1 patient with transvaginal approach and recurred 1 month later, the patient

preperitoneal repair. The other 4 patients received routine repair with transabdominal approach, 2 of which received intestine resection as the necrosis and perforation of small intestine. 2 patients had postoperative complications, the mean hospital stay after surgery was 19.4 days. Conclusion Obturator hernia is a rare abdominal hernia and always has incarceration. CT scan is an effective method for preoperative diagnosis. Surgery is still the main method for the treatment of obturator hernia.

Obturator hernia; Computerized tomography

2014-05-04］

310003 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胃腸外科