郭瑜潔，沈王琴，宋 艷，蔡端穎，強(qiáng) 瑩

（南通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南通 226001）

新世紀(jì)，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷素養(yǎng)已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育共同的培養(yǎng)目標(biāo)。臺(tái)灣學(xué)者許儷絹等創(chuàng)設(shè)了“患者關(guān)懷與實(shí)踐課程”，通過(guò)同理心體驗(yàn)、陪伴患者及家屬以及陪伴后分享經(jīng)驗(yàn)等過(guò)程，得出護(hù)生更能關(guān)懷患者的結(jié)果[1]。然而，單純通過(guò)增加人文課程的方法易使得人文教育與專(zhuān)業(yè)教育相分離。另外，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)課程計(jì)劃已相當(dāng)飽和，增加課程較難實(shí)現(xiàn)。在此背景下，筆者萌發(fā)了改革醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式的想法，通過(guò)發(fā)展以研究為基礎(chǔ)的，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特色和人文特色的教學(xué)模式來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育與人文教育結(jié)合。敘事（narrative）是敘述者敘述自己的經(jīng)歷、故事的行為[2]。敘事教育是通過(guò)敘述、解釋和重構(gòu)教育者和護(hù)生的故事、經(jīng)歷，達(dá)到教育和研究目的[3]。敘事教育興起于20世紀(jì)80年代的北美，90年代由美國(guó)護(hù)理教育家Diekelmann引入護(hù)理教育領(lǐng)域[4]，是一種具有人文特色的教學(xué)策略，其形式多樣，包括講故事、記日記、讀文學(xué)作品、看電影、美學(xué)作品欣賞等[5]。在前期研究[6-7]基礎(chǔ)上，本研究界定關(guān)懷敘事教學(xué)模式的概念為：通過(guò)敘述探究人類(lèi)內(nèi)心世界，表達(dá)人類(lèi)的真實(shí)情感、需要與價(jià)值觀，從而能夠深刻領(lǐng)會(huì)他人感受，觸發(fā)人文關(guān)懷的教學(xué)模式。行動(dòng)研究是指由教師或研究人員共同合作，有計(jì)劃有步驟地對(duì)教學(xué)實(shí)踐中產(chǎn)生的問(wèn)題邊研究邊行動(dòng)以解決實(shí)際問(wèn)題為目的的一種科學(xué)研究方法，其步驟包括循環(huán)式的計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思，是一個(gè)循環(huán)上升的過(guò)程[8]。本研究描述了1項(xiàng)以培養(yǎng)護(hù)生人文關(guān)懷為目標(biāo)，在護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)課程教學(xué)中構(gòu)建“關(guān)懷敘事”教學(xué)模式的行動(dòng)研究，為深入開(kāi)展醫(yī)學(xué)人文教育提供參考。

1 方法

1.1 設(shè)計(jì) 本研究運(yùn)用教師參與行動(dòng)研究的方法，于2012年3月—2013年1月，以2010級(jí)護(hù)理本科班98名護(hù)生為研究對(duì)象，通過(guò)參與者計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思，在護(hù)理本科課程《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》的教學(xué)過(guò)程中發(fā)展“關(guān)懷敘事”教學(xué)模式。教師兼做研究者，在教學(xué)過(guò)程中不斷觀察護(hù)生行為表現(xiàn)、閱讀分析教師、護(hù)生的自我報(bào)告等，反思并進(jìn)一步完善教學(xué)模式的發(fā)展。其中，教師、護(hù)生的自我報(bào)告為關(guān)懷日記、訪(fǎng)談?dòng)涗浀取?/p>

1.2 過(guò)程 按照行動(dòng)研究的要求，參與本課題的5位教師均自愿參與研究,并簽署知情同意書(shū)。5名教師專(zhuān)業(yè)背景皆為護(hù)理學(xué)。按照行動(dòng)研究的步驟，本研究發(fā)展教學(xué)模式的過(guò)程包括計(jì)劃、設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)價(jià)4個(gè)步驟，是一個(gè)循環(huán)向上不斷提高工作質(zhì)量的過(guò)程。詳見(jiàn)下述：

1.2.1 計(jì)劃準(zhǔn)備 該階段關(guān)鍵內(nèi)容是5名參與者達(dá)成共識(shí)，一致認(rèn)為發(fā)展關(guān)懷敘事教學(xué)模式是可行的。參與者學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文教育、敘事教育方面的文獻(xiàn)、書(shū)籍，了解敘事教育理念、方法；根據(jù)《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》的教學(xué)內(nèi)容收集并編寫(xiě)了關(guān)懷敘事教學(xué)材料。

1.2.2 設(shè)計(jì)教學(xué)模式 本研究以教學(xué)內(nèi)容為主線(xiàn)，根據(jù)理論課、實(shí)驗(yàn)課、臨床見(jiàn)習(xí)課3種課型特點(diǎn)，選擇相應(yīng)關(guān)懷敘事內(nèi)容、形式以及敘事視角，設(shè)計(jì)關(guān)懷敘事教學(xué)模式。教研室組織4次人文知識(shí)培訓(xùn)和4次課程試講。在試講過(guò)程中，1名教師展現(xiàn)關(guān)懷敘事教學(xué)模式的實(shí)施過(guò)程，其他教師觀察并提供反饋。試講過(guò)程全程錄像，以備課題組進(jìn)一步討論修正教學(xué)模式操作過(guò)程。

1.2.3 實(shí)施教學(xué)模式 召開(kāi)教學(xué)準(zhǔn)備會(huì)，教師與護(hù)生充分交流實(shí)施關(guān)懷敘事教學(xué)模式事項(xiàng)，布置護(hù)生做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，如日記本。在實(shí)施階段，參與者挖掘《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)內(nèi)容中的關(guān)懷元素，并以各種敘事形式表達(dá)展現(xiàn)出來(lái)。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中注重師生交互作用，營(yíng)造關(guān)懷教學(xué)環(huán)境。在教學(xué)模式實(shí)施過(guò)程中，參與者對(duì)取得的效果、遇到的問(wèn)題障礙進(jìn)行討論、分析、改進(jìn)，不斷調(diào)整計(jì)劃，使研究工作呈螺旋式上升，提高工作質(zhì)量。

1.2.4 反思評(píng)價(jià) 在教學(xué)模式實(shí)施過(guò)程中，參與者不斷運(yùn)用質(zhì)性研究的方法收集資料。參與者全程隨堂聽(tīng)課，觀察教師和護(hù)生教學(xué)互動(dòng)情況。兩學(xué)期共收集關(guān)懷日記520篇。2學(xué)期共召開(kāi)了教師和護(hù)生的焦點(diǎn)小組訪(fǎng)談6次。通過(guò)對(duì)日記和訪(fǎng)談資料的內(nèi)容分析、課堂觀察結(jié)果分析，對(duì)關(guān)懷敘事教學(xué)模式的運(yùn)行情況、護(hù)生同理心的培養(yǎng)等做出評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 形成了關(guān)懷敘事教學(xué)模式的理論框架

2.1.1 選擇敘事材料 根據(jù)課程教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容，立足護(hù)生的生活經(jīng)驗(yàn)，選擇適宜的敘事材料。例如在臨終關(guān)懷這一章，選擇“蝴蝶之家”——中國(guó)第一個(gè)兒童臨終關(guān)懷中心收留遺棄患兒并給他們關(guān)愛(ài)，使他們不孤單地離開(kāi)人世的故事。在溝通理論一章，課程組拍攝了臨床護(hù)患溝通的視頻，演示了護(hù)士如何與特殊患者溝通的場(chǎng)景。在健康與疾病一章，選擇了一篇癌癥患者的日記，描述了患者從出現(xiàn)癥狀到就醫(yī)檢查的經(jīng)歷，形象展現(xiàn)了疾病發(fā)生發(fā)展的4個(gè)階段。

2.1.2 呈現(xiàn)敘事材料 在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)囊朁c(diǎn)、時(shí)機(jī)、方式呈現(xiàn)敘事材料。敘事視點(diǎn)是指由教師敘事還是由護(hù)生敘事。例如在講到患者角色時(shí)，教師讓護(hù)生回憶自己的一次患病經(jīng)歷，然后分小組敘述各自經(jīng)歷，以產(chǎn)生共鳴。敘事材料可以在課前展開(kāi)，起到“先行組織者”的作用。例如環(huán)境這章，課前播放一段“癌癥村”的視頻，使護(hù)生聯(lián)想到環(huán)境與健康的關(guān)系；敘事材料也可在課中插入，豐富教學(xué)內(nèi)容，如在介紹溝通理論時(shí)，展現(xiàn)8個(gè)臨床護(hù)患溝通的情境讓大家辨別；敘事材料在課尾展示，起到畫(huà)龍點(diǎn)睛之秒。例如在緒論課的結(jié)束，播放一首歌頌護(hù)士的歌曲 《白衣姑娘》，讓大家在哼唱之間領(lǐng)悟護(hù)理的意義。

2.1.3 展開(kāi)討論 教師或敘事者提出問(wèn)題，引導(dǎo)護(hù)生在反思、討論，挖掘敘事材料中的情感、態(tài)度和價(jià)值觀。討論是各抒己見(jiàn)的過(guò)程，不要求達(dá)到觀點(diǎn)一致。

2.1.4 記關(guān)懷日記 在學(xué)習(xí)之初，教師為每位護(hù)生準(zhǔn)備一本日記本，布置護(hù)生記錄學(xué)習(xí)《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》的感想、對(duì)人際關(guān)系、情感、行為的反思和感悟，并完成教師布置的移情作業(yè)等。教師定期對(duì)關(guān)懷日記進(jìn)行批閱，在日記本上與護(hù)生交流感悟。

2.1.5 敘述實(shí)踐反思 在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，研究者運(yùn)用敘述實(shí)踐反思的方法培養(yǎng)護(hù)生同理心，具體過(guò)程為一位護(hù)生敘述關(guān)懷實(shí)踐的反思記錄，小組成員討論、分析、反思，從而發(fā)展各自關(guān)懷品質(zhì)的教學(xué)策略[9]。

2.2 護(hù)生對(duì)關(guān)懷敘事教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià) 本研究對(duì)護(hù)生日記、課堂觀察記錄和護(hù)生教師的焦點(diǎn)小組訪(fǎng)談資料進(jìn)行整理、分析，對(duì)護(hù)生同理心的改變情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（見(jiàn)表1）。

表1 護(hù)生對(duì)關(guān)懷敘事教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià)示例

3 討論

3.1 關(guān)懷敘事教學(xué)模式能有效提高護(hù)生的人文關(guān)懷素養(yǎng) 護(hù)生關(guān)懷日記和焦點(diǎn)小組訪(fǎng)談?dòng)涗浀膬?nèi)容分析結(jié)果顯示，運(yùn)用關(guān)懷敘事教學(xué)模式后，護(hù)生能更真實(shí)地感受到他人情感、發(fā)自?xún)?nèi)心地感悟道理、促進(jìn)同學(xué)們友愛(ài)互助、更能理解他人經(jīng)歷、師生產(chǎn)生共鳴。教學(xué)過(guò)程中，運(yùn)用故事、電影、詩(shī)歌等形式，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的趣味性和感染力，使護(hù)生多種感官得以調(diào)動(dòng)，護(hù)生喜聞樂(lè)見(jiàn)。在聽(tīng)故事、看視頻、講經(jīng)歷等過(guò)程中護(hù)生產(chǎn)生移情，充分體驗(yàn)敘事材料中的人物感受，從而提高了人文關(guān)懷素養(yǎng)。

3.2 運(yùn)用關(guān)懷敘事教學(xué)模式的注意事項(xiàng) 關(guān)懷敘事材料的選擇應(yīng)與教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)。例如，在“護(hù)士與患者”這一章，敘述護(hù)患之間真實(shí)的關(guān)懷故事或自己作為患者的心路歷程。在“臨終關(guān)懷”這一章，敘述與親人臨終離別的故事經(jīng)歷。敘事材料可以是敘事者自己的故事經(jīng)歷，也可以是他人的故事經(jīng)歷?？梢杂山處煍⑹拢部梢杂勺o(hù)生敘事。由護(hù)生敘事易于產(chǎn)生“自己人”的教育效果，護(hù)生更容易接受，但在建構(gòu)情感場(chǎng)和價(jià)值觀方面，教師敘事和護(hù)生敘事哪個(gè)更好尚待研究。在關(guān)懷教學(xué)模式中，敘事材料的呈現(xiàn)方式可以經(jīng)過(guò)一定的美學(xué)處理，例如制作成圖、文、聲、像并茂的幻燈，也可用情景劇方式等。敘事材料可以直接敘述或播放錄音，兩者效果的比較尚待進(jìn)一步研究。

關(guān)懷敘事教學(xué)模式可以采用點(diǎn)面結(jié)合的方法展開(kāi)。例如，用一個(gè)故事、一段經(jīng)歷或一篇日記貫穿整堂課的始終，表達(dá)教學(xué)內(nèi)容的中心思想，并與教學(xué)內(nèi)容自然銜接；亦可在講解具體知識(shí)點(diǎn)時(shí)，敘述一些簡(jiǎn)短的故事經(jīng)歷，使得授課更加有理有據(jù)。

敘事后的討論是引發(fā)護(hù)生敘述自我經(jīng)歷、抒發(fā)感悟的重要環(huán)節(jié)，教師在此過(guò)程中不宜先拋出自己的立場(chǎng)觀點(diǎn)，不要對(duì)護(hù)生的發(fā)言加以主觀判斷。在討論過(guò)程中，敘事材料就像一個(gè)觸發(fā)器，激發(fā)小組成員復(fù)述、提問(wèn)、回答、確認(rèn)、解釋和分析，護(hù)生在相互的思維碰撞中重構(gòu)事件的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，促進(jìn)理解和認(rèn)同。由于每個(gè)人對(duì)事件的理解和觀點(diǎn)都基于各自的社會(huì)文化背景，因此，達(dá)成共識(shí)不是關(guān)懷敘事的目的，而是鼓勵(lì)每個(gè)護(hù)生表達(dá)自己的觀點(diǎn)，促進(jìn)護(hù)生分享體驗(yàn)、汲取靈感，因此討論的過(guò)程亦是護(hù)生自主培養(yǎng)人文素養(yǎng)的過(guò)程。因此，關(guān)懷敘事教學(xué)模式為護(hù)生發(fā)展人文關(guān)懷素養(yǎng)提供了一個(gè)開(kāi)放的、安全的教育空間。

3.3 研究局限性 本次研究各位教師是第1次實(shí)施關(guān)懷敘事教學(xué)模式，因此在關(guān)懷敘事素材的選擇、呈現(xiàn)方式的設(shè)計(jì)、師生交流的把握以及對(duì)護(hù)生關(guān)懷行為的觀察等方面經(jīng)驗(yàn)不足，教師自身的人文關(guān)懷素養(yǎng)也有待加強(qiáng)。由于教師只局限于觀察護(hù)生的課堂表現(xiàn)，對(duì)其課后的表現(xiàn)缺乏跟蹤觀察，因此對(duì)其人文關(guān)懷素養(yǎng)改變的判斷很大程度上還是依賴(lài)于護(hù)生自己的描述（日記和訪(fǎng)談）。

4 結(jié)論

本項(xiàng)行動(dòng)研究帶動(dòng)教師共同參與，在護(hù)理本科專(zhuān)業(yè)課程的教學(xué)中發(fā)展了1項(xiàng)包括選擇敘事材料、呈現(xiàn)敘事材料、展開(kāi)討論、記關(guān)懷日記、敘述實(shí)踐反思為操作框架的關(guān)懷敘事教學(xué)模式。結(jié)果表明，運(yùn)用該教學(xué)模式能有效提高護(hù)生的同理心。

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