王苗級(jí)

南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南南陽(yáng) 473000

近年來(lái)我過(guò)的剖宮產(chǎn)率逐年增加，占產(chǎn)婦分娩的16%左右，且多數(shù)產(chǎn)婦合并有各種產(chǎn)科合并癥，為產(chǎn)科危重患者[1]。在急危重癥的剖宮產(chǎn)中，需要在有限的時(shí)間內(nèi)將胎兒娩出，因此手術(shù)時(shí)間、麻醉的起效時(shí)間、手術(shù)安全性十分重要。且大多數(shù)的產(chǎn)婦禁食準(zhǔn)備不足，在手術(shù)中需要預(yù)防并減少惡心嘔吐也十分重要[2]。為了更好地提高危重剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的麻醉效果，我院對(duì)比分析了腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉在產(chǎn)科中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇2011年7月—2014年1月我院收治的妊高癥剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為產(chǎn)科危重癥的代表，共70例作為臨床研究對(duì)象。產(chǎn)婦均為單胎頭位的初產(chǎn)婦。排除既往有妊娠期劇吐、有穿刺部位感染、脊柱外傷、凝血功能障礙，藥物過(guò)敏、手術(shù)前1周內(nèi)使用阿片類藥物者。產(chǎn)婦ASA在I～I(xiàn)I級(jí)之間。本次實(shí)驗(yàn)中所有產(chǎn)婦均已被詳細(xì)告知實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與本次實(shí)驗(yàn)且已簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

根據(jù)產(chǎn)婦入院的單雙號(hào)隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組產(chǎn)婦35例，年齡在 21～33 歲之間，平均為（28.98±2.98）歲；體重在 55～87 kg 之間，平均為（66.43±4.54）kg；身高為 151～173 cm 之間，平均為（165.23±2.32）cm。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦 35 例，年齡在 22～35 歲之間，平均為（28.14±2.66）歲；體重在 54～85 kg 之間，平均為（65.67±4.99）kg；身高為152～175 cm 之間，平均為（166.76±2.09）cm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重等基本資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦在手術(shù)前均給予積極的對(duì)癥處理，如有高血壓患者給予解痙、降壓、利尿處理，有心衰的患者給予強(qiáng)心治療。產(chǎn)婦在進(jìn)入到手術(shù)室后均給予靜脈通路開(kāi)放，并給予平衡液共500 mL，常規(guī)給予吸氧，并連續(xù)對(duì)生命體征、血氧飽和度、心電圖進(jìn)行檢測(cè)。

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦給予腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉方法。產(chǎn)婦采用左側(cè)臥位，并以L3～4椎間隙作為硬膜外穿刺點(diǎn)，在穿刺成功后，使用25G腰穿針從硬膜外18G穿刺針的針孔穿透產(chǎn)婦的硬脊膜，直至蛛網(wǎng)膜下腔。在有腦脊液流出后，注入0.75%的布比卡因（生產(chǎn)廠家：湖北鑫源順醫(yī)藥化工有限公司）共1.0～1.5 mL，稀釋到3 mL，注射速度為15～20 s，將腰麻針退出，在硬膜外內(nèi)頭側(cè)進(jìn)行置管，約3 cm。隨后產(chǎn)婦采用平臥位，7min內(nèi)將麻醉平面調(diào)節(jié)為T6以下。

對(duì)照組產(chǎn)婦使用單純硬膜外麻醉方法。以L1～2椎間隙作為穿刺點(diǎn)，在穿刺成功后，首先給予2%飛利多卡因試驗(yàn)劑量共3 mL，觀察5 min麻醉平面，且注意無(wú)腰麻跡象，再注入利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司）（2%），共 12～15 mL，分兩次注入。

兩組產(chǎn)婦在麻醉完成后，密切地觀察產(chǎn)婦的情況，在發(fā)生有低血壓則給予麻黃堿，如有心率緩慢給予阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組產(chǎn)婦的麻醉效果、不良反應(yīng)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦新生兒的 Apgar評(píng)分（1、5 min）。

麻醉效果包括麻醉起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯。感覺(jué)阻滯[3]，1分為麻醉完全肌肉松弛；2分為切皮時(shí)無(wú)疼痛，有輕微的牽拉反射和宮縮痛，不需要追加麻醉藥物；3分為切皮時(shí)有感覺(jué)疼痛且牽拉反射和宮縮疼痛嚴(yán)重，需要追加麻醉藥物。運(yùn)動(dòng)阻滯：使用Bromage等級(jí)評(píng)分法[4]對(duì)患者的下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況進(jìn)行評(píng)估。其中0級(jí)為無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，1級(jí)為產(chǎn)婦大腿不能抬離床面，2級(jí)為不能屈曲膝關(guān)節(jié)，3級(jí)為不能屈曲踝關(guān)節(jié)。

兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)包括：低血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制、寒戰(zhàn)、瘙癢、惡心、嘔吐、頭痛。

1.4 數(shù)據(jù)處理

對(duì)兩組患者數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS軟件17.0版實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)量資料表示為（±s），使用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為 n（%），使用 χ2檢驗(yàn)?？尚艆^(qū)間95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P﹤0.05表明樣本數(shù)據(jù)差異明顯且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦中，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的麻醉效果更好，其麻醉起效時(shí)間短（0.88±0.12）min，麻醉效果更優(yōu)秀，與對(duì)照組產(chǎn)婦比較差異明顯，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦發(fā)生不良反應(yīng)與對(duì)照組產(chǎn)婦比較，除低血壓外其他不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組新生兒的Apgar評(píng)分與對(duì)照組產(chǎn)婦無(wú)明顯差異，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表1～表4。

表2 兩組產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯的效果

表3 兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)比較

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦多為是產(chǎn)科的危重癥患者，對(duì)妊高癥產(chǎn)婦，在麻醉處理中，腰麻、硬膜外麻醉，腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉方法均能夠滿足手術(shù)的要求。本文以70例產(chǎn)婦作為臨床研究的對(duì)象，對(duì)比分析了單純硬膜外麻醉和腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉方法對(duì)產(chǎn)婦的影響。

表4 兩組新生兒不同時(shí)間段Apgar評(píng)分

單純硬膜外麻醉方法，并發(fā)癥少，可以用于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，但是由于麻醉阻滯的效果不完全，且阻滯有節(jié)段性，麻醉誘導(dǎo)的時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉效果多不滿意，且手術(shù)中肌肉松弛度較差，產(chǎn)婦在手術(shù)中容易出現(xiàn)牽拉疼痛和宮縮疼痛，并導(dǎo)致產(chǎn)婦不滿意[5]。從表1中我們也可以看出，與腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉比較，單純硬膜外麻醉方法所需要的麻醉起效時(shí)間更長(zhǎng)，產(chǎn)婦感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯效果均較差。說(shuō)明腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉方法的效果更好。

腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉方法中，產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)時(shí)間段，藥物可以直接注入到蛛網(wǎng)膜下腔，且產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果均較好，發(fā)生內(nèi)臟牽拉反應(yīng)也較少。且由于麻醉起效快，產(chǎn)婦在平臥位后就能夠進(jìn)行消毒和手術(shù)[6]，可以縮短手術(shù)的時(shí)間，這樣對(duì)危重剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦更有利。從表1的研究結(jié)果中很好地說(shuō)明了腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉的方法起效快，產(chǎn)婦麻醉效果好。

從表2中我們可以看出，實(shí)驗(yàn)組使用的腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉方法，不良反應(yīng)與單純硬膜外麻醉差異不明顯，但是低血壓的發(fā)生有較大的差異。腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉發(fā)生的低血壓多為一過(guò)性的[7]，在手術(shù)中通過(guò)快速地輸注液體，左傾體位，減輕對(duì)下腔靜脈壓迫，麻黃堿注射均能夠促進(jìn)血壓的回升。說(shuō)明腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉使用中發(fā)生的低血壓是能夠控制的。而表3我們也可以看出，腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉與單純性硬膜外麻醉，對(duì)新生兒的影響無(wú)明顯差異，說(shuō)明這兩種手術(shù)方法對(duì)新生兒均無(wú)明顯的影響。

周愛(ài)琴等[8]臨床研究也分析了在妊高癥患者剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉處理方法，從比較結(jié)果看，使用腰硬聯(lián)合麻醉方法的患者，其肌肉松弛效果、麻醉鎮(zhèn)痛效果均更好，不良反應(yīng)發(fā)生于硬膜外麻醉比較差異不明顯，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其認(rèn)為，針對(duì)合并妊高癥的產(chǎn)婦給予腰硬聯(lián)合麻醉效果更優(yōu)，這與本次實(shí)驗(yàn)結(jié)論一致。

綜上所述，在危重剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦搶救中使用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉的方法效果更好，產(chǎn)婦麻醉的有效性和安全性更高，是一種較好的方法。醫(yī)生在手術(shù)中要注意手術(shù)麻醉過(guò)程中的不良反應(yīng)，并嚴(yán)格地控制麻醉平面，備好搶救設(shè)備，保證母嬰安全。

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