李濤王江王舒

遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院普外一科，遼寧撫順 113008

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用2007年1月—2013年1月本院收治的肝門部膽管癌患者56例作為研究對(duì)象，因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移僅行剖腹探查的3例未選入，其中男性30例，女性26例,年齡41～76歲，平均59.5歲。主要癥狀為黃疸(91.1%)、腹痛(50%)、瘙癢(42.9%)、乏力（14.3%）、發(fā)熱（12.5%）。根據(jù)Bismuth-Corlette分型法，I型 7例，占12.1%；Ⅱ型 15例，26.8%；Ⅲa型6例，占 10.7%；Ⅲb型10例，17.9%；Ⅳ型18例，占32.1%。

1.2 術(shù)前化驗(yàn)及影像學(xué)資料

本組患者血清膽紅素水平9.3～580.5 umol/L不等，53例行腫瘤標(biāo)志物CA19-9檢查47例陽性(88.7%)。黃疸持續(xù)時(shí)間12 d～1年不等。本組56例經(jīng)彩超檢查均有不同程度的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張表現(xiàn)，40例有肝門部中或強(qiáng)回聲表現(xiàn)，49例有膽囊空虛、萎縮表現(xiàn)，2例顯示門靜脈癌栓，本組35例行CT檢查，均顯示有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，顯示肝門部占位病變29例。診斷符合率為82.9%，33例行MRCP+MRI檢查，顯示肝門部膽管內(nèi)軟組織信號(hào)、肝門部膽管不規(guī)則截?cái)?、鳥嘴樣狹窄、橢圓形或結(jié)節(jié)狀充盈缺損等征象，診斷符合率為100%，并有9例顯示Ⅱ級(jí)膽管受累。

1.3 治療方法

9例進(jìn)行術(shù)前減黃，進(jìn)行根治性切除26例，姑息性切除8例，引流組共22例，其中剖腹探查加置管引流7例，另外留置塑料內(nèi)置管(ERBD)或金屬內(nèi)支架內(nèi)引流(EMBE)3例，留置鼻膽管外引流(ENBD)3例，PTCD9例，5例患者術(shù)后行放射治療，9例術(shù)后行全身化療，如表1。

手術(shù)方式包括膽管局部切除+膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)9例(I型及小部分Ⅱ型)，其余Ⅱ型患者則聯(lián)合局限性肝切除，對(duì)于Ⅲ型以上患者則聯(lián)合大范圍肝切除，左半肝切除+尾狀葉切除5例，右半肝切除+尾狀葉切除1例；肝段切除+尾狀葉切除6例，所有根治手術(shù)患者均行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。

表1 不同分型患者在采用不同術(shù)式進(jìn)行治療中所占例數(shù)

1.4 隨訪及統(tǒng)計(jì)分析處理

本組術(shù)后通過電話隨訪，隨訪時(shí)間為12～60個(gè)月。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，中位生存時(shí)間根據(jù)壽命表法(Life table)計(jì)算；對(duì)于不同治療方式的患者應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析繪制的生存曲線、log-rank檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

壽命表法計(jì)算顯示不同治療方式的預(yù)后情況，根治手術(shù)組中位生存時(shí)間為22.68個(gè)月、姑息手術(shù)組為11.33個(gè)月，引流組僅為5.46個(gè)月。根治手術(shù)組明顯高于其他兩組。行Kaplan-Meier生存分析繪制生存曲線顯示根治手術(shù)組總體預(yù)后最好，引流組最差，三者之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=54.024，P=0.000）。如圖1所示。

2.2 術(shù)后病死率及并發(fā)癥

41例行手術(shù)治療患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥14例次，其中肝功能衰竭 1例，占 2.4%，膽漏 5例，12.1%；腹腔感染2例，4.9%；肺內(nèi)感染3例，7.3%；應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血1例，占2.4%；切口感染5例，12.1%。1例死亡為根治性手術(shù)切除同時(shí)聯(lián)合左半肝切除+尾狀葉切除，患者死亡原因?yàn)樾g(shù)后肝功能衰竭，肝性腦病，術(shù)后病死率2.4%。

3 討論

圖1 （①線：引流組；②線：姑息手術(shù)組；③線：根治手術(shù)組）。

肝門部膽管癌預(yù)后極差,如不及時(shí)治療病人因梗阻性黃疸所致的膽道感染及肝功能衰竭常于3～6個(gè)月內(nèi)死亡。對(duì)于肝門部膽管癌的治療，國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)為，根治性切除術(shù)后的生存率明顯高于其他治療方式。肝門部膽管癌向肝側(cè)膽管浸潤(rùn)范圍大大超過十二指腸方向。肝部分切除是肝門部膽管癌根治性切除術(shù)中重要組成部分。肝門部膽管癌常常累及肝尾狀葉，因此各種類型的肝切除術(shù)中基本上都包括有尾狀葉切除。肝門部膽管癌除會(huì)直接侵及肝臟之外，還會(huì)侵及膽管周圍組織及神經(jīng)，通過神經(jīng)周圍淋巴管向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此進(jìn)行徹底的肝十二指腸韌帶骨骼化也是根治切除的基礎(chǔ)[1]。對(duì)于實(shí)施姑息性腫瘤切除手術(shù)患者可以延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道[2]中位生存時(shí)間為13個(gè)月，本研究顯示中位生存時(shí)間為11.33個(gè)月，有部分患者可生存18個(gè)月。以往大多數(shù)國(guó)外學(xué)者主張大范圍肝切除治療肝門部膽管癌，切除范圍在60%～80%以上，但病死率，并發(fā)癥率均較高，并且近年來國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示生存率并沒有明顯提高，近年來臨床研究結(jié)果顯示小范圍肝切除（切除肝組織范圍少于 50%）治療肝門部膽管癌與大范圍肝切除治療的生存率無明顯差異，故被認(rèn)為是合理有效的治療方式。

對(duì)于無法切除的晚期病例，應(yīng)施行手術(shù)膽道引流術(shù)，或內(nèi)鏡下留置鼻膽管外引流(ENBD)，留置塑料內(nèi)置管(ERBD)或金屬內(nèi)支架內(nèi)引流(EMBE)，以解除膽道梗阻，緩解膽道感染、改善肝功能，以期延長(zhǎng)生命改善生存質(zhì)量?；熁蚍暖煂?duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間療效有限。近年來，有報(bào)告使用光動(dòng)力療法治療肝門部膽管癌，由于病例較少，確切療效有待更大樣本的研究成果[3]。

本組41例中，圍手術(shù)期死亡1例，占2.4%，死于肝功能衰竭及多器官衰竭，本例患者年齡較高，并聯(lián)合肝部分切除，與肝癌切肝不同，肝門部膽管癌切除的肝臟大部分為正常肝臟,所以常常伴有術(shù)后的高死亡率。國(guó)外報(bào)道行大塊肝切除的患者院內(nèi)死亡率為2.8%[4]，與本組相似。肝門部膽管癌患者術(shù)前除有高膽紅素血癥外,常合并離子紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)毒素血癥、凝血機(jī)制障礙、肝、腎、心血管等重要臟器損害等并發(fā)癥，特別如出現(xiàn)膽瘺、腹腔感染，腹腔積液在肝功能不全時(shí)，容易引起嚴(yán)重肝功能衰竭。如發(fā)現(xiàn)白蛋白降低、腹水、轉(zhuǎn)氨酶增高等肝功能不全的早期表現(xiàn)時(shí)，并采取措施積極治療。

肝門部膽管癌早期往往缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，因此常常無法早期明確診斷，一旦發(fā)生梗阻性黃疸就診，則提示腫瘤可能已經(jīng)完全阻塞膽管，并且不少已經(jīng)出現(xiàn)侵及臨近大血管及重要臟器或轉(zhuǎn)移，如腹腔種植轉(zhuǎn)移，或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或雙側(cè)肝動(dòng)脈、門靜脈主干受累等，從而失去根治的機(jī)會(huì)，因此預(yù)后較差。Miyazaki等[5]對(duì)228例肝門部膽管癌患者進(jìn)行多因素回歸分析后認(rèn)為腫瘤根治的程度、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、肝動(dòng)脈侵犯及門靜脈浸潤(rùn)與否是影響其預(yù)后的獨(dú)立因素。而Puhulla等對(duì)88例肝門部膽管癌患者的多因素分析則顯示手術(shù)切除為此病預(yù)后的唯一獨(dú)立影響因素。

總而言之，根治手術(shù)仍是目前改善肝門部膽管癌預(yù)后最有效方法，對(duì)于肝門部膽管癌的治療要從早期診斷入手，研究有效診斷方法，提高早期診斷率，從而提高根治手術(shù)率，使肝門部膽管癌的預(yù)后有望的到改善。

[1]夏磊洲.肝門部膽管癌預(yù)后的相關(guān)因素分析—附79例報(bào)告[D].山東大學(xué),2013.

[2]張向陽.硅膠支撐管置入引流在晚期上段膽管癌姑息治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2013（5）:357-358，360.

[3]Stephanie Hiu Yan Lau,Wan Yee Lau.Current therapy of hilar cholangiocarcinoma[J].Hepatobiliary&Pancreatic Diseases International,2012（1）:12-17.

[4]Emilio Ramos.Principles of surgical resection in hilar cholangiocarcinoma[J].World Journal of Gastrointestinal Oncology,2013（7）:139-146.

[5]Mohamed Rela,Rajesh Rajalingam,Vivekanandan Shanmugam,et al.Novel en-bloc resection of locally advanced hilar cholangiocarcinoma:the Rex recess approach[J].Hepatobiliary&Pancreatic Diseases International,2014（1）:93-97.